NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU, MÔ HỌC VÀ LIÊN QUAN CỦA ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

Đặt vấn đề: Trên thế giới đã có nhiều các nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu của động mạch thượng vị dưới (ĐMTVD). Tại Việt Nam, tuy đã có một số nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu của ĐMTVD song chưa đề cập nhiều về giải phẫu liên quan và mô học.

Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát các đặc điểm giải phẫu, đặc điểm mô học và các mối liên quan khác của động mạch thượng vị dưới ở người Việt Nam trưởng thành.

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang 32 xác ướp formol với 62 động mạch thượng vị dưới. Trong đó, nữ chiếm 35.48%, nam chiếm 60.52%, bên phải chiếm 48.39%, trái chiếm 51.61%, mẫu mô bắt màu chiếm 53.23%.

Kết quả và bàn luận: Dạng phân nhánh của ĐMTVD dạng I chiếm 72.58%, dạng II chiếm 24.19%, dạng III chiếm 3.23%. Chiều dài của ĐMTVD là 184.97 mm (163.39-202.37) ở nữ là 187,23 mm (170.1-194.31), ở nam 182.77 mm(162.27-208.12). Đường kính ngoài tại nguyên ủy 2.26 mm (1.99-2.49), đường kính lớn nhất 3.98 mm, nhỏ nhất 1.55 mm, ở nữ 2.20 mm(1.98-2.40), ở nam 2.30 mm (2.2-2.50); tại vị trí ĐMTVD cách nguyên uỷ 150 mm là 1.25 mm(0.99-1.50), ở nữ là 1.19 mm (0.96-1.30), ở nam 1.29 mm (1.04-1.57). Khoảng cách từ nguyên ủy ĐMTVD đến dây chằng bẹn là 9.31 mm (6.31-13.20). Khoảng cách từ đường giữa đến vị trí giao nhau của ĐMTVD với đường ngang rốn khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p=0.008). Về chiều dài và đường kính ngoài, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới hoặc giữa dạng phân nhánh ĐMTVD (các giá trị p > 0.05). Ở vị trí đầu xa độ dày lớp áo giữa là 73.23 ± 28.18 µm, độ dày lớp áo trong là 25.74 ± 17.06 µm. Tỉ lệ tăng sinh nội mạc của ĐMTVD tại vị trí đầu xa đạt 68,18% (n=22).

Kết luận: Vị trí nguyên ủy và đường đi của ĐMTVD có ý nghĩa trong các thủ thuật và phẫu thuật thành bụng trước. Dạng phân nhánh ĐMTVD, chiều dài, đường kính ngoài, độ dày lớp áo trong, độ dày lớp áo giữa, độ tăng sinh nội mạc có ý nghĩa trong lựa chọn làm mảnh ghép tự thân cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

Introduction: There have been many international studies on the anatomical characteristics of the inferior epigastric artery (IEA). Although several studies on the IEA in Vietnam, not much has been mentioned about the related anatomy and histology.

Subjects and methods: Cross-sectional study of 32 formaldehyde cadavers with 62 IEAs.The female cadaver accounted for 35.48%, while the males accounted for 60.52%. In total, the right IEA accounted for 48.39%, the left accounted for 51.61%, and 53.23% of the arteries went under morphologic observation.

Results and discussion: Type I of the IEA branch pattern accounted for 72.58%, type II accounted for 24.19%, and type III accounted for 3.23%. The average length of the IEA is 184.97 mm (163.39-202.37). In women, it is 187.23 mm (170.1-194.31), while in men, it is 182.77 mm (162.27-208.12). The outer diameter at the origin averages 2.26 mm (1.99 – 2.49), the largest diameter is 3.98mm, the smallest is 1.55mm, in women 2.20 (1.98 – 2.40)mm, in men 2.30 mm (2.2 – 2.50). At the distance 150 mm from the origin, the diameter is 1.25 mm (0.99-1.50); 1.19 mm (0.96-1.30) in female; 1.29 mm (1.04 -1.57) in male. The distance from the IEA’s origin to the inguinal ligament is 9.31 mm (6.31-13.20). Concerning IEA’s length and outer diameter, there was no statistically significant difference between the sexes or among the branching pattern type (p>0.05). In terms of histological, at the distal position, the media tunica thickness is 73.23 ± 28.18 µm, and the intima thickness is 25.74 ± 17.06 µm. IEA’s rate of endothelium proliferation at the distal site was 68.18 % (n=22).

Conclusion: The location of the IEA’s origin and its pathway are significant in the procedures and surgery of the anterior abdominal wall. The branching pattern type, length, outer diameter, tunica intima thickness, tunica media thickness, and rate of endothelium proliferation are essential in selecting autologous grafts for coronary artery bypass graft surgery.

Động mạch thượng vị dưới (ĐMTVD) là một nhánh bên của động mạch chậu ngoài tại vị trí gần với dây chằng bẹn. ĐMTVD sau khi xuất phát từ động mạch chậu ngoài đi phía trong lỗ bẹn sâu, sau đó quặt lên trên xuyên mạc ngang và hằng lên phúc mạc thành tạo nên nếp rốn ngoài, rồi chui vào bao cơ thẳng bụng và đi trước đường cung. Bó mạch ĐMTVD là một chi tiết giải phẫu quan trọng liên quan đến nhiều cấu trúc giải phẫu khác của thành bụng trước và vùng bẹn: là một trong những thành phần cấp máu chủ yếu cho thành bụng trước, cùng với động mạch mũ chậu sâu, động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị trên, động mạch thượng vị nông [3].

Ngày nay, các thủ thuật và phẫu thuật thành bụng nhằm mục đích can thiệp vào ổ bụng là rất phổ biến. Vì vậy, không tránh khỏi những đường mổ, vị trí đặt trocar nội soi có thể gây tổn thương đến động mạch thượng vị dưới [2]. Vạt từ bó mạch ĐMTVD là một trong những lựa chọn trong phẫu thuật tạo hình tái tạo vú, dương vật, che phủ các khuyết hổng. Ngoài ra, ĐMTVD cũng là một trong những động mạch được các nhà phẫu thuật tim hở lựa chọn làm mảnh ghép tự thân cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

Trên thế giới đã có nhiều các nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu của ĐMTVD, nhưng các báo cáo lại cho kết quả khác nhau giữa các chủng tộc. Tại Việt Nam, tuy đã có những nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu của ĐMTVD, đặc biệt nghiên cứu của tác giả Trần Đăng Khoa và công sự [1], song chưa đề cập nhiều về giải phẫu liên quan và mô học. Vì mong muốn đóng góp thêm cỡ mẫu, số liệu và làm rõ liên quan nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu (1) các dạng phân nhánh của ĐMTVD, (2) kích thước ĐMTVD, (3) khoảng cách từ đường giữa đến ĐMTVD tại các mốc giải phẫu quan trọng của thành bụng trước, (4) đặc điểm mô học của ĐMTVD tại vị trí cách nguyên ủy 150 mm (hoặc điểm tận).

Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành trên xác người Việt Nam trưởng thành được sử dụng trong giảng dạy sinh viên Y khoa.

Địa điểm nghiên cứu: Bộ môn Giải phẫu học – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2022

Tiêu chuẩn chọn vào: Mẫu xác ướp formol tại phòng thực tập BM Giải phẫu học – ĐH Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong thời gian tiến hành nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Trường hợp vùng bụng của xác đã phẫu thuật trước đó hoặc có những bất thường về giải phẫu, hoặc có tổn thương vùng bụng phát hiện khi phẫu tích, hoặc có những biến dạng cấu trúc mạch máu vùng bụng – bẹn.

Phân tích số liệu: Nhập số liệu bằng phần mềm excel và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 14.2

Tiến trình lấy mẫu: Thành bụng trước được rạch hai bên dọc theo bờ sườn đến gai chậu trước trên, ở giữa rạch một đường từ mỏm mũi kiếm xương ức đến khớp mu. Bộc lộ ĐMTVD đến vị trí thông nối với động mạch thương vị trên. Xác định các mốc giải phẫu: đường X là chính giữa ngang qua rốn, đường Y là đường thẳng nối mõm mũi kiếm – khớp mu, điểm A và B lần lượt cách nguyên ủy ĐMTVD 5 mm và 150 mm, điểm M là giao điểm của ĐMTVD với đường cung, điểm N là giao điểm giữa ĐMTVD với đường X.

Mẫu mô học động mạch nghiên cứu được cắt tại vị trí B (đối với trường hợp ngắn hơn 150 mm, chọn vị trí xa nhất có thể phẫu tích được). Các đoạn động mạch được xử lý, nhuộm theo quy trình chuẩn và sử dụng hệ thống kính hiển vi Olympus cùng hệ thống phần mềm Cellsens (thuộc Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh) để xử lý hình ảnh, đo độ dày các lớp áo của động mạch.

III. KẾt quẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬn

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện trên 32 xác ướp formol trên tổng số 70 xác hiện diện tại phòng thực tập của Bộ môn Giải phẫu học Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh. Số ĐMTVD thu được là 62 mẫu (2 mẫu bị loại do có tổn thương trong quá trình phẫu tích) trong đó nữ là 22 chiếm 35.48%, nam là 40 chiếm 60.52%. Có 30 mẫu bên phải chiếm 48.39%, 32 mẫu bên trái chiếm 51.61%. Nguyên ủy của ĐMTVD có 95.16% từ động mạch chậu ngoài, còn lại 4.84% từ động mạch đùi, trong khi đó của tác giả Trần Đăng Khoa là 100% từ động mạch chậu ngoài. 100% ĐMTVD xuất phát từ mặt trong cả trên động mạch đùi và động mạch chậu ngoài. Sự thông nối với động mạch thượng vị trên là 98.39%. Chúng tôi chỉ thu được 33/62 mẫu mô bắt màu chiếm 53.23%.

Bảng 1.  Dạng phân nhánh theo Moon và Taylor 1988

Hình 1. Dạng Phân nhánh mạch máu theo Moon và Taylor 1988 [4]

Kết quả dạng phân nhánh có sự khác biệt của các nghiên cứu trên thế giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi dạng I phổ biến nhất chiếm 72.58%, tiếp theo là dạng II chiếm 24.19%, dạng III hiếm hơn tần suất 2/62 mẫu chiếm 3.23%. Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với một số tác giả khác trên thế giới như của Tansatit (n=62; dạng I chiếm 69.4%, dạng II chiếm 30.7%) [6] và Pellegrin nghiên cứu 37 trường hợp chụp cắt lớp vi tính ĐMTVD (n=73; dạng I chiếm 63%, dạng II chiếm 30%, dạng III chiếm 7%) [5], nhưng có khác biệt so với tác giả Trần Đăng Khoa (n=60, dạng I chiếm 83.33%, dạng II chiếm 16.67%). Đặc biệt, chúng tôi giống tác giả Trần Đăng Khoa và Tansatit chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa dạng phân nhánh ĐMTVD bên trái và bên phải (p>0.05), điều này có thể là do số lượng mẫu trong lô còn hạn chế.

Bảng 2. Đặc điểm đường đi của ĐMTVD so với đường giữa (n=62), đơn vị: mm

* Kiểm định Mann-Whitney, ** Kiểm định t test với phương sai bằng nhau TV: trung vị, TPVD: Tứ phân vị dưới, TPVT: Tứ phân vị trên, TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn.

Màu vàng: ĐMTVD ở nam

Màu đỏ: ĐMTVD ở nữ

Đơn vị: mm

Hình 2. Vị trí và đường đi của Động mạch thượng vị dưới theo giới tính

Khoảng cách từ nguyên ủy ĐMTVD đến dây chằng bẹn có trung vị (TPV) là 9.31 mm(6.31-13.20), nhỏ nhất là 2.78 mm, lớn nhất là 26.53 mm. Trong đó ở nữ là 10.82 mm(5.19-13.47), nhỏ nhất là 2.78 mm, lớn nhất là 26.53 mm; ở nam là 8.95 mm(6.49-12.79), nhỏ nhất là 3.20 mm, lớn nhất là 23.75 mm; không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê giữa hai giới (p>0,05). Khoảng cách từ nguyên ủy ĐMTVD đến đường giữa tại vị trí nguyên ủy ngang với mức dây chằng bẹn trong nghiên cứu của Joy P là 44,5 ± 14,2 mm [3], nghiên cứu chúng tôi lớn hơn có trung vị (TPV) là 59.4 mm(53.66-66.64), nhỏ nhất là 41.17 mm, lớn nhất là 86.79 mm. Trong đó, ở nữ là 60.42 mm(51.9-67.09), nhỏ nhất là 45.34 mm, lớn nhất là 79.26 mm; ở nam là 58.87 mm(53.93-66.27), nhỏ nhất là 41.17 mm, lớn nhất là 86.79 mm, nghiên cứu của Joy P là 4.45 ± 1.42 cm [3]. Chúng tôi cũng giống Joy P thấy không có sự khác biệt đáng kể ở các vị trí của ĐMTVD giữa các bên hoặc các giới (p>0.05) [3]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy rằng khoảng cách từ đường giữa đến vị trí giao nhau của ĐMTVD với đường ngang rốn khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p=0.008).

Bảng 3. Đặc điểm chiều dài của ĐMTVD (n=62), đơn vị mm

* Kiểm định Mann-Whitney                     *** Kiểm định chi bình phương

Bảng 3 cho thấy chiều dài của ĐMTVD trong nghiên cứu của chúng tôi có trung vị (TPV) 184.97 mm(163.39-202.37), ở nữ là 187.23 mm(170.1-194.31), ở nam  182.77 mm(162.27-208.12). Chiều dài ĐMTVD của chúng tôi ngắn hơn của Trần Đăng Khoa (200 mm) [1] và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới (p>0.05). Tỉ lệ ĐMTVD đạt được chiều dài từ 150mm trở lên lớn, chiếm đến 91.67% (nữ = 95.45%, nam = 89.47%). Trong khi đó, nghiên cứu của Joy P với  60 ĐMTVD của 30 tử thi trưởng thành (nam = 19; nữ = 11), ĐMTVD chấm dứt dưới mức rốn trong 28% trường hợp. Trong 72% còn lại, ĐMTVD vượt qua rốn và vào vị trí trung gian ở mức 44%, hướng lên trên vượt qua rốn và hơi nghiêng về phía bên trong 56% [3]. Sự khác biệt này có thể do sự khác biệt về chủng tộc trong lô mẫu nghiên cứu.

Bảng 4. Kích thước đường kính ngoài theo từng mốc giải phẫu của ĐMTVD (n=62)

*Kiểm định Mann-Whitney, **Kiểm định t test với phương sai bằng nhau

Theo tác giả Trần Đăng Khoa đường kính tại nguyên ủy ĐMTVD trong trường hợp chỉ có 1 nhánh là 2.8 mm, đường kính tận là 0.7 mm, đường kính trong trường hợp phân nhánh dạng I thì lớn hơn đường kính trong phân nhánh dạng II: 2.7 mm bên phải và 2.6 mm bên trái (nhánh trong là 2.1 mm và nhánh ngoài là 2.0 mm) [1]. Ở nghiên cứu của Tansatit trường hợp dạng I là 3.2 mm, dạng II là 2.9 mm (đường kính nhánh trong là 2.1 mm và nhánh ngoài là 2.3 mm) [6]. Nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các tác giả trên, đường kính ngoài tại nguyên ủy có trung vị (TPV) là 2.26 mm (1.99-2.49), đường kính lớn nhất là 3.98mm, nhỏ nhất là 1.55mm, ở nữ là 2.20mm (1.98-2.40), ở nam là 2.30 mm(2.20 – 2.50). Tại vị trí ĐMTVD cách nguyên ủy 150 mm là 1.25 mm (0.99-1.50), ở nữ là 1.19 mm (0.96-1.30), ở nam 1.29mm (1.04 -1.57). Tại ĐMTVD giao với đường cung là 1.69 ± 0.43 mm (ở nữ là 1.62 ± 0.09 mm, ở nam là 1.72 ± 0.07mm). Tại ĐMTVD giao với đường ngang rốn là 1.10 ± 0.33 mm (ở nữ là 1.04 ± 0.07 mm, ở nam là 1.13 ± 0.06 mm). Và chúng tôi thấy không có khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các bên và các giới (p>0.05). Một nghiên cứu trên 28 mẫu mô học ĐMTVD của tác giả Van Son J và các cộng sự có đường kính trong tại nguyên ủy là 2.0 ± 0.4mm, tại vị trí cách nguyên ủy 150 mm là 1.1 ± 0.5mm [7]. Như vậy có vẻ như đường kính ngoài và đường kính trong của ĐMTVD là tương đồng nhau, cần có một nghiên cứu với phương pháp và cỡ mẫu đủ mạnh để đánh giá mối liên quan giữa hai chỉ số này.

Bảng 1. Độ dày lớp các lớp áo của thành động mạch đo tại vị trí đầu xa của ĐMTVD (n=33), đơn vị: µm

Tại vị trí đầu xa của ĐMTVD, giá trị độ dày lớp áo giữa là 73.23 ± 2818 µm (giá trị lớn nhất là 153.55 µm, giá trị nhỏ nhất là 22.81µm). Giá trị độ dày lớp áo trong là 25.74 ± 17.06 µm (giá trị lớn nhất là 91.82 µm, giá trị nhỏ nhất là 6.84 µm) của chúng tôi nhỏ hơn đáng kể so với của Van Son J là 35±11µm (p=0.039) [7]. Trong nghiên cứu này tỉ lệ tăng sinh nội mạc của ĐMTVD tại vị trí đầu xa chỉ đạt 68.18% (n=22).

 V. KẾT LUẬN

ĐMTVD dạng 1 nhánh chính là phổ biến nhất chiếm 72,58%, dạng 2 chính chiếm 24,19%, dạng trên 2 nhánh chiếm 3,23%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 bên và 2 giới về dạng phân nhánh động mạch theo Moon và Taylor 1988.

Chiều dài ĐMTVD có trung vị (TPV) 184.97mm(163.39-202.37), ở nữ là 187.23 mm (170.10-194.31), ở nam 182.77mm (162.27-208.12). Tỉ lệ ĐMTVD đạt được chiều dài từ 150mm trở lên lớn, chiếm đến 91.67% (nữ = 95.45%, nam = 89.47%), đường kính ngoài tại A, có trung vị (TPV) là 2.26 mm(1.99-2.49), lớn nhất là 3.98 mm, nhỏ nhất là 1.55 mm, ở nữ là 2.20 mm (1.98-2.40), ở nam là 2.30 mm (2.20-2.50). Tại B là 1.25mm (0.99-1.50), ở nữ là 1.19 mm (0.96-1.30), Tại M là 1.69 ± 0.43 mm (ở nữ là 1.62 ± 0.09 mm, ở nam là 1.72 ± 0.07 mm). Tại N là 1.10 ± 0.33 mm (ở nữ là 1.04 ± 0.07 mm, ở nam là 1.13 ± 0.06 mm).

Khoảng cách từ nguyên ủy ĐMTVD đến dây chằng bẹn có trung vị (TPV) là 9.31 mm (6.31-13.20), nhỏ nhất là 2.78 mm, lớn nhất là 26.53 mm. Trong đó ở nữ là 10.82mm (5.19-13.47), nhỏ nhất là 2.78 mm, lớn nhất là 26.53 mm; ở nam là 8.95 mm(6.49-12.79), nhỏ nhất là 3.20 mm, lớn nhất là 23.75 mm. Chúng tôi nhận thấy rằng khoảng cách từ đường giữa đến vị trí giao nhau của ĐMTVD với đường ngang rốn khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nam và nữ (p=0.008).

Giá trị độ dày lớp áo giữa là 73.23 ± 28.18 µm (giá trị lớn nhất là 153.55 µm, giá trị nhỏ nhất là 22.81µm). Giá trị độ dày lớp áo trong là 25.74 ± 17.06 µm (giá trị lớn nhất là 91.82 µm, giá trị nhỏ nhất là 6.84µm).

Trong nghiên cứu này tỉ lệ tăng sinh nội mạc của ĐMTVD tại vị trí đầu xa chỉ đạt 68.18% (n=22).

Vị trí nguyên ủy và đường đi của ĐMTVD có ý nghĩa trong các thủ thuật và phẫu thuật thành bụng trước. Dạng phân nhánh ĐMTVD, chiều dài, đường kính ngoài, độ dày lớp áo trong, độ dày lớp áo giữa, độ tăng sinh nội mạc có ý nghĩa trong lựa chọn làm mảnh ghép tự thân cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Cao Ngọc Bích, Trần Đăng Khoa, Phạm Đăng Diệu, Lê Gia Vinh, (2016), “Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới trên Người Việt trưởng thành”, Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh. Tập 20(Số 2), tr. 276-279.
2. J. Epstein, A. Arora và H. Ellis (2004), “Surface anatomy of the inferior epigastric artery in relation to laparoscopic injury”, Clin Anat. 17(5), tr. 400-8.
3. P. Joy, I. J. Prithishkumar và B. Isaac (2017), “Clinical anatomy of the inferior epigastric artery with special relevance to invasive procedures of the anterior abdominal wall”, J Minim Access Surg. 13(1), tr. 18-21.
4. Harry K Moon và G Ian Taylor (1988), “The vascular anatomy of rectus abdominis musculocutaneous flaps based on the deep superior epigastric system”, Plastic and reconstructive surgery. 82(5), tr. 815-832.
5. A Pellegrin và các cộng sự. (2010), Prevalence and anatomy of the unconstant superficial inferior epigastric artery (SIEA) in abdominal wall CT angiography for autologous breast reconstruction: Single centre experience in 37 cases, European Congress of Radiology-ECR 2010.
6. T. Tansatit và các cộng sự. (2006), “Neurovascular anatomy of the deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction”, J Med Assoc Thai. 89(10), tr. 1630-40.
7. JAM Van Son và các cộng sự. (2006), “Histology and comparison of arterial grafts used for coronary surgery”, Arterial Grafting for Coronary Artery Bypass Surgery, Springer, tr. 3-16.

( Nguồn: Số 518, tháng 9/2022, Tạp chí Y Học Việt Nam, trang 76-83, link full tạp chí: )