Nguyễn Hoàng Vũ1, Hồ Nguyễn Anh Tuấn2, Võ Văn Hải1, Phạm Đăng Diệu2, Nguyễn Thanh Tú2, Nguyễn Vũ Quang Lâm2
1Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
2Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hoàng Vũ
Email: hnat1503@pnt.edu.vn
Ngày nhận bài: 23/7/2022
Ngày phản biện khoa học: 07/08/2022
Ngày duyệt bài: 30/08/2022
SUMMARY
RESEARCH ON MACROANATOMIC AND HISTOLOGIC CHARACTERISTICS OF NASION POINT AND NASOFRONTAL ANGLE
Objectives: Determine the size of the nasofrontal angle on soft tissue anthropometry, bone tissue anthropometry and and the histological features of the radix.
Methods: A cross-sectional study surveying 3 contents: soft tissue anthropometry in students, nasal bone anthropometry and skin microstructure at the nasion point from dried Vietnameses corpses at the Anatomy Department of Pham Ngoc Thach University of Medicine from May 2019 to January 2021. By the direct and indirect measurement methods through standardized photographs of anthropometric indicators, the indicators will be measured twice and averaged between the two measurements. Microscopic images were observed with a microscope at 4x and 10x objectives.
Results: The study surveyed 182 students, 33 nasal bone samples, and 8 histological samples. The average size of the nasofrontal angle on soft tissue is 136.40, and on bone is 1540. The study found a correlation between the size of the nasofrontal angle and the size of the n-r segment both on soft tissue and on bone. The skin at the nasion point has 5 layers: skin, superficial fatty layer, superficial musculoaponeurotic system (SMAS) layer, deep fatty layer, and perichondrium or periosteum. The SMAS layer at the nasion point is a type of SMAS fibers dividing the mimic musculature into muscular bundles, separating the superficial fat layer into fat lobules. The presence of blood vessels and nerves above the SMAS layer.
Conclusion: The nasion point and the nasofrontal angle have a very important role in rhinoplasty. Similar studies in bone and histology with large data are needed, or trials of implantation techniques with artificial materials to improve quality, reduce complications, and increase success rates.
Keywords: nasion, nasofrontal angle, rhinoplasty, histological, nasal anthropometry.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, nhu cầu thẩm mỹ khuôn mặt và nghiên cứu vẻ đẹp đã trở thành vấn đề thiết yếu của xã hội. Vẻ đẹp của khuôn mặt có được do sự hài hòa của cấu trúc thể hiện trên khuôn mặt, mà trong đó mũi, với vị trí trung tâm của khuôn mặt, được cho là phần quan trọng và ấn tượng nhất. Điểm gốc mũi là điểm lõm sâu nhất của mũi, giúp phân biệt mũi với trán và từ đó xác định góc mũi trán, một góc quan trọng của khuôn mặt [8].
Khi tìm hiểu và nghiên cứu về cấu trúc giải phẫu vùng mũi, để có một cái nhìn toàn diện, cần đánh giá đo lường không chỉ ở các chỉ số nhân trắc mà còn phải phân tích các thành phần bên dưới, có tính chất quyết định đến các chỉ số nhân trắc này. Các thành phần này bao gồm: tổ chức mô cứng (gồm xương và sụn) và tổ chức mô mềm (gồm có tổ chức dưới da, cơ, dây chằng, …).
Về nhân trắc thì từ trước đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về các chỉ số nhân trắc vùng mũi, tuy nhiên các nghiên cứu này chủ yếu tập trung vào tháp mũi và chưa có nhiều nghiên cứu về vùng gốc mũi. Tại Việt Nam, bước đầu đã có một số nghiên cứu có nhắc đến gốc mũi khi nghiên cứu về cấu trúc chung của mũi như các tác giả Phan Ngọc Toàn, Trần Thị Anh Tú, Trần Tuấn Anh [1], Trần Thị Xen [3]. Tuy vậy, các thông tin về gốc mũi chưa có hệ thống mà chỉ là một phần nhỏ trong số liệu nghiên cứu chung của tháp mũi.
Về tổ chức mô cứng thì giải phẫu học kinh điển chỉ mô tả cấu trúc khung xương mũi ở mức độ đơn giản. Tại Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tôi, bước đầu chỉ mới có một số đề tài khảo sát xương mũi một cách đơn giản như tác giả Trần Thị Anh Tú, chưa có nghiên cứu nào về xương vùng gốc mũi và mối tương quan giữa các kích thước xương mũi với các mốc xung quanh.
Về các tổ chức mô mềm vùng gốc mũi thì trên thế giới bước đầu đã có những nghiên cứu về các lớp mô mềm vùng mặt; hệ thống cân cơ nông (SMAS) vùng mũi, vai trò của hệ thống cân cơ nông này; sự hiện diện và vai trò của sợi liên kết đi vào khớp mũi trán (sợi Sharpey)… Đa số các nghiên cứu này đều cho thấy được tầm quan trọng cũng như tính ứng dụng của các tổ chức mô mềm trong hiệu quả của phẫu thuật thẩm mỹ vùng mũi mặt, đặc biệt là vùng gốc mũi. Tuy nhiên tại Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu nào đề cập đến nội dung này.
Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu khảo sát điểm gốc mũi thông qua kích thước góc mũi trán trên nhân trắc mô mềm, nhân trắc mô xương và cấu trúc vi thể vùng gốc mũi.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu:
+ Nhân trắc mô mềm: sinh viên từ 18 tuổi trở lên đang học tại trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch (ĐHYK PNT).
+ Nhân trắc mô xương: xương mũi từ xác ướp formalin 10% của người Việt trưởng thành, tại bộ môn Giải phẫu Trường ĐHYK PNT.
+ Cấu trúc vi thể: mẫu thiết đồ vùng mũi từ xác ướp formalin 10% của người Việt trưởng thành tại bộ môn Giải phẫu Trường ĐHYK PNT.
Thời gian nghiên cứu: từ 05/2019 đến tháng 01/2021.
Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một số trung bình, với α = 0,05 à Z(1-α/2) = 1,96;
+ Nhân trắc mô mềm: d = 10; chọn σ = 6,580 (độ lệch chuẩn của góc mũi trán trong nghiên cứu của tác giả Trần Thị Xen) [3] à n = 167. Thực tế nghiên cứu khảo sát được 182 sinh viên.
+ Nhân trắc mô xương: d = 20; chọn σ = 5,810 (độ lệch chuẩn của góc mũi trán trên xương trong nghiên cứu của tác giả Lazovic và cộng sự) [7] à n = 33. Thực tế nghiên cứu khảo sát được 33 mẫu xương mũi.
+ Cấu trúc vi thể: nghiên cứu khảo sát 08 mẫu mô học lấy phần từ da đến cốt mạc đã được nhuộm mô học tại Bệnh viện Nhi đồng 1.
Kỹ thuật chọn mẫu: Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật chọn mẫu thuận tiện theo tiêu chuẩn chọn mẫu cho đến khi đủ mẫu.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
+ Nhân trắc mô mềm:
Tiêu chuẩn chọn vào: là người Việt, tuổi từ 18 trở lên, trước nay không có thói quen đeo kiếng, còn nguyên vẹn vùng tháp mũi, chưa có can thiệp phẫu thuật trên mũi và không bị biến dạng, u bướu hay bất thường về giải phẫu vùng mặt.
Tiêu chuẩn loại ra: sinh viên đã chích các chất làm đầy vào vùng mũi, bị rối loạn chuyển hóa mỡ hoặc hội chứng Cushing.
+ Nhân trắc mô xương và vi thể:
Tiêu chuẩn chọn vào: xác người Việt trưởng thành trên 18 tuổi, còn nguyên vẹn vùng tháp mũi và chưa phẫu thuật trên vùng mũi.
Tiêu chuẩn loại ra: loại bỏ những xác bị biến dạng tháp mũi, u bướu hay bất thường về giải phẫu vùng mặt.
Phương pháp thu thập số liệu
+ Nhân trắc mô mềm: sử dụng phương pháp đo gián tiếp các chỉ số nhân trắc gốc mũi qua ảnh chụp chuẩn hóa bằng phần mềm Image J tại Trường Đại học sư phạm kỹ thuật TP Hồ Chí Minh.
Tất cả đối tượng nghiên cứu được chụp ảnh theo nguyên tắc chuẩn hóa của Claman và cộng sự (khoảng cách từ máy ảnh đến đối tượng là 1,5m; sử dụng ống kính tele 70-120mm; để ở tiêu cự 70mm, tùy vào ánh sáng tự nhiên của buổi chụp như thế nào mà sẽ có khẩu độ chụp thích hợp).
+ Nhân trắc mô xương: Số liệu được thu thập bằng hai phương pháp:
– Đo trực tiếp các kích thước trên khối xương mũi từ xác người trưởng thành.
– Đo gián tiếp các góc trên khối xương mũi từ xác người trưởng thành qua ảnh chụp chuẩn hóa (vì các kích thước góc khó khảo sát khi đo trực tiếp) bằng phần mềm Image J.
+ Cấu trúc vi thể: Số liệu được thu thập bằng phương pháp quan sát hình ảnh mô học mũi từ xác người trưởng thành sau khi đã xử lý nhuộm mô theo quy trình. Quan sát bằng kính hiển vi Olympus BX53 ở vật kính 4x và 10x.
Các biến số cần thu thập
+ Nhân trắc mô mềm: các kích thước được đo bằng ảnh chụp ở tư thế nghiêng (số liệu được đo một lần ở ảnh nghiêng trái và một lần ở ảnh nghiêng phải và lấy trung bình 2 lần đo) gồm: chiều dài sống mũi (n – prn), chiều cao mũi (n – sn), khoảng cách từ điểm gốc mũi đến điểm giữa xương và sụn (n – r) và góc mũi trán (g – n – prn).
+ Nhân trắc mô xương: khoảng cách từ điểm N đến R trên xương được đo trực tiếp (đo 2 lần và lấy trung bình của 2 lần đo), góc mũi trán trên xương (DPA) được đo qua ảnh chụp chuẩn hóa.
+ Cấu trúc vi thể: tại điểm gốc mũi (Nasion) tương ứng trên da, tiến hành khảo sát đặc điểm của các tổ chức dưới da gồm lớp mỡ nông, lớp SMAS, lớp mỡ sâu, thần kinh và mạch máu.
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Các kích thước được mô tả dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn. Sử dụng kiểm định T-test để xác định sự khác biệt về các kích thước theo giới.
Mối liên quan giữa góc mũi trán với các kích thước vùng gốc mũi được sử dụng mô hình hồi quy đa biến, các yếu tố có p < 0,05 sẽ được chọn đưa vào phương trình.
Mối liên quan giữa góc DPA đoạn N – R trên xương mũi sử dụng hồi quy tương quan đơn biến.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch theo Quyết định số 66/HĐĐĐ ngày 10/05/2019.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhân trắc mô mềm
Nghiên cứu khảo sát được 182 sinh viên, trong đó nữ chiếm 55,5%; độ tuổi dao động từ 20 – 26 tuổi, trong đó chủ yếu là 20 – 23 tuổi chiếm tỉ lệ cao và không có sự khác biệt về tuổi giữa nam và nữ (p = 0,574).
Bảng 1: Kích thước góc mũi trán (n = 182)
Góc mũi trán trên mô mềm có kích thước trung bình là 136,40, và có sự khác biệt về góc này ở nam và nữ (p < 0,001).
Bảng 2: Mối liên quan giữa góc mũi trán với các kích thước vùng gốc mũi khi xét trong MÔ HÌNH ĐA BIẾN (n = 182)
Từ đây, chúng tôi xây dựng phương trình hồi quy đa biến giữa góc mũi trán và các kích thước vùng gốc mũi như sau:
Góc mũi trán = 123 + (4,29 x giới tính nữ) + (9 x n – r)
Nhân trắc mô xương
Nghiên cứu khảo sát được 33 mẫu xương mũi, trong đó có 31 xác khô và 2 xác tươi. Tỉ lệ nữ là 45,5%, đa số là từ 60 tuổi trở lên với tuổi trung bình là 65 tuổi.
Bảng 3: Kích thước góc mũi trán trên xương mũi (n = 33)
Góc mũi trán trên xương có kích thước trung bình là 1540 và không có sự khác biệt giữa nam và nữ.
Bảng 4: Mối liên quan giữa góc DPA và đoạn N – R trên xương mũi (n = 33)
Nghiên cứu tìm thấy mối tương quan trung bình và nghịch giữa kích thước góc mũi trán trên xương và đoạn N – R. Từ đó, chúng tôi xây dựng được phương trình hồi quy như sau:
Góc mũi trán trên xương = 183,94 – 1,29 x N – R
Cấu trúc vi thể
Nghiên cứu tiến hành khảo sát mô học tại điểm gốc mũi trên 8 mẫu mô mềm vùng gốc mũi của xác ướp formalin 10% của người Việt trưởng thành, gồm 4 xác nam và 4 xác nữ, độ tuổi trung bình là 60,5 ± 18,2 tuổi, tất cả đều được bảo quản khô.
100% các mẫu mô đều có 5 lớp, bao gồm: Lớp da, Lớp mỡ nông, Lớp SMAS, Lớp mỡ sâu, Lớp màng xương và/hoặc màng sụn.
Hình 1. Cấu trúc mô học tại điểm N: lớp mỡ nông dầy (hình tròn) được chia thành các tiểu thùy mỡ với các vách sợi (mũi tên) chạy từ hệ thống cân cơ nông SMAS (tam giác) với lớp cơ bám da phía dưới (hình chữ nhật) đến lớp hạ bì (hình sao) với các tuyến bã và tuyến mồ hôi (mũi tên đứt)
Về đặc điểm của các lớp sợi trên SMAS thì 100% mẫu nghiên cứu của chúng tôi có dạng tuýp 1, là dạng có các sợi chạy dọc tạo vách liên kết lên lớp bì, tách lớp mỡ nông thành các tiểu thùy mỡ (hình 1).
Tất cả các mẫu khảo sát đều có sự hiện diện của mạch máu và thành phần thần kinh ở trên lớp SMAS.
Hình 2. Mạch máu (hình sao) và thành phần thần kinh (hình tròn) ở trên lớp SMAS (hình tam giác) với lớp cơ bám da dầy (hình chữ nhật). Các tiểu thùy mỡ (hình thang) được phân chia bởi các vách sợi chạy dọc (mũi tên)
IV. BÀN LUẬN
Nhân trắc mô mềm
Trong các góc nhân trắc, góc mũi trán là góc được xác định bởi đỉnh là điểm gốc mũi (n), hai cạnh là: đường thẳng nối điểm gốc mũi (n) với điểm gian mày (g) và đường thẳng đi qua n tiếp tuyến với sống mũi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số này tương đương với nghiên cứu của tác giả Choe KS trên người Hàn Quốc, nhưng nhỏ hơn người Trung Quốc trong nghiên cứu của tác giả He Z và lớn hơn so với nghiên cứu của các tác giả trên người da trắng. Theo Farkas LG, góc mũi trán dao động trong khoảng 1280 đến 1400 trong đó góc mũi trán lý tưởng là 1340 với nữ và 1300 đối với nam [4]. Như vậy, góc mũi trán ở người Việt cũng như người châu Á lớn hơn so với người da trắng. Điều này có thể là do người Việt có dạng mũi tẹt, lưng mũi ngắn, có độ nhô đỉnh mũi thấp hơn nhiều so với người da trắng.
Khi so sánh với các tác giả tại Việt Nam, kích thước góc mũi trán của chúng tôi khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Tuấn Anh [1] và một số một số tác giả trước đây như: Võ Trương Như Ngọc, Trần Thị Anh Tú. Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi khá khác biệt với nghiên cứu của tác giả Đinh Sỹ Mạnh [2], lý do có thể là vì đối tượng trong nghiên cứu của tác giả Đinh Sỹ Mạnh chủ yếu có dạng mặt theo phân loại Martin là dạng mặt rất rộng, hàm dưới rộng, dạng mũi rộng, tầng mặt dưới chiếm tỉ lệ lớn nhất, còn đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi lại có tỉ lệ tầng mặt giữa chiếm ưu thế.
Khi xác định mối liên quan giữa góc mũi trán với các kích thước vùng gốc mũi, nghiên cứu tìm thấy góc mũi trán trên nhân trắc sẽ thay đổi tùy theo giới, trong đó nữ sẽ có góc này lớn hơn nam. Bên cạnh đó, góc này còn thay đổi tùy theo kích thước đoạn n – r và không phụ thuộc vào chiều dài sống mũi hay chiều cao mũi. Các nhà phẫu thuật thẩm mỹ cần chú ý đến đặc điểm này khi thực hiện nâng mũi.
Nhân trắc mô xương
Góc mũi trán trên xương của chúng tôi có kết quả tương đồng với tác giả Lazovic và cộng sự [7]. Và khi tiến hành phân tích sâu hơn thì góc này cũng có liên quan đến đoạn N – R, tương ứng với mối tương quan khi phân tích trên nhân trắc mô mềm. Như vậy có thể thấy góc mũi trán dù trên mô mềm hay mô xương đều có liên quan đến kích thước của xương mũi.
Từ trước đến nay, những nhà phẫu thuật thẩm mỹ khi lên kế hoạch phẫu thuật thường có xu hướng không phân biệt các chỉ số về kích thước nhân trắc trên da và trên xương. Việc nhầm lẫn này có thể sẽ dẫn đến những can thiệp thiếu chính xác và mang lại những kết quả không mong muốn.
Tuy nhiên, khi so sánh thì góc mũi trán trên xương lớn hơn góc trên da rất nhiều, điều này là do ảnh hưởng của các tổ chức mô mềm (gồm có tổ chức dưới da, cơ, dây chằng, …) của mũi. Do đó mà trong nghiên cứu này chúng tôi đã thực hiện khảo sát cả cấu trúc vi thể của điểm gốc mũi để có cái nhìn toàn diện hơn.
Cấu trúc vi thể
Sau khi khảo sát 8 mẫu mô mềm ngay tại điểm gốc mũi tương ứng trên da, chúng tôi nhận thấy rằng 100% các mẫu đều có 5 lớp. Kết quả này hoàn toàn trùng khớp với những nghiên cứu trước đây. Có rất nhiều tác giả từ trước đến nay khi nghiên cứu về giải phẫu và mô học vùng mũi cũng đều khẳng định điều này như tác giả Toriumi D.M, Wu W.T, Saban Y. Gần đây nhất, vào năm 2018, nghiên cứu của tác giả Jeong J.Y và cộng sự cũng kết luận là tổ chức mô mềm vùng mũi có năm lớp, bao gồm da, lớp mỡ nông, lớp cơ sợi (SMAS), lớp mỡ sâu, và lớp màng xương hoặc màng sụn [6].
Hình 3. Các lớp mô mềm vùng gốc mũi
*Nguồn: Rebuilding nose: rhinoplasty for Asian, Jeong J.Y (2019) [6]
Bên cạnh đó, chúng tôi nhận thấy 100% các mẫu mô này đều có lớp mỡ nông và lớp mỡ này khá dày, kết quả này hoàn toàn trùng khớp với các nghiên cứu trên thế giới đã được công bố trước đây. Lớp mỡ nông vùng gốc mũi bao gồm các tế bào mô mỡ được phân biệt thành các tiểu thùy mỡ về mặt mô học bởi các vách sợi dọc xen kẽ nhau, được gắn chặt với lớp da bằng các sợi liên kết dọc và được nuôi bởi mạng mạch máu dưới da.
Trong các nghiên cứu gần đây, các tác giả tìm ra rằng tồn tại 2 loại SMAS. Theo đó, dạng 1 là dạng SMAS phổ biến nhất, có các vách sợi nối những cơ mỏng lên trên da và thường được tìm thấy ở vùng trán (điểm G), vùng gò má và vùng dưới ổ mắt. Lớp SMAS mũi ở những vùng gần gốc mũi thì là dạng 1. Dạng SMAS loại 2 thì bao gồm các tổ chức mô sợi dày nằm trong lớp SMAS và loại này thường tập trung ở phần dưới mũi và đỉnh mũi [5]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng tìm thấy loại mô của SMAS tại điểm gốc mũi đúng theo mô tả trên, có dạng các sợi chạy dọc tạo vách liên kết lên lớp bì (loại 1).
Về vị trí của các bó mạch và thần kinh so với lớp SMAS, chúng tôi khảo sát thấy 100% các mẫu nghiên cứu đều có các bó mạch và thần kinh ở trên lớp SMAS. Ngoài ra, còn có sự xuất hiện của các bó mạch thần kinh này ở trong lớp SMAS với tỉ lệ là 33,3%.
V. KẾT LUẬN
Điểm gốc mũi và góc mũi trán có vai trò rất quan trọng trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi, tuy nhiên những nghiên cứu về lĩnh vực này tại Việt Nam hiện nay còn hạn chế. Vì vậy cần có những nghiên cứu tương tự trên xương và mô học với số liệu lớn, hoặc những nghiên cứu can thiệp, thử nghiệm các kỹ thuật cấy ghép vật liệu nhân tạo trong phẫu thuật nâng mũi nhằm nâng cao chất lượng, giảm biến chứng và tăng tỷ lệ thành công.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Trần Tuấn Anh (2017) Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, chỉ số đầu – mặt ở một nhóm người Việt độ tuổi từ 18-25 có khớp cắn bình thường và khuôn mặt hài hòa, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 1-30.
- Đinh Sỹ Mạnh (2017) Nghiên cứu một số kích thước, chỉ số nhân trắc vùng đầu mặt và hình thái tháp mũi sinh viên Y tuổi từ 18-25 trên ảnh kỹ thuật số, Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 38-53.
- Trần Thị Xen (2018) “Một số đặc điểm hình thái gốc mũi của người Việt trưởng thành”. Tạp chí Y học Việt Nam, 469 (Số đặc biệt), tr. 173-179.
- Farkas@, L.G (1994) Anthropometry of the Head and Face, Raven press New York,
- Ghassemi@, A, Prescher A, Riediger D, Axer H (2003) “Anatomy of the SMAS revisited”. Aesthetic Plast Surg 27, pp. 258-264.
- Jeong@, J.Y, Kim T.K (2018) Rebuilding nose: rhinoplasty for Asians, Medic Medicine, Ui- jeongbu,
- Lazovic@, G.D, Daniel R.K, Janosevic L.B, et al (2015) “Rhinoplasty: The Nasal Bones – Anatomy and Analysis”. Aesthetic Surgery Journal, 35 (3), pp. 255-263.
- Pousti@, S. B, Jalessi M, Asghari A (2010) “Management of Nasofrontal Angle in Rhinoplasty”. Iranian Red Crescent Medical Journal, 12 (1), pp. 7-11.
( Nguồn: Số 518, tháng 9/2022, Tạp chí Y Học Việt Nam, trang 53-61, link full tạp chí: 
)