CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH NHIỄM SẮC THỂ Ở THAI DỊ TẬT TIM BẨM SINH

Mục tiêu:  Đánh giá mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 370 thai được chẩn đoán dị tật tim bẩm sinh (TBS), được học hút dịch ối, sử dụng kỹ thuật BoBs và Karyotyping để phân tích nhiễm sắc thể (NST) thai. Kết quả: Tỉ lệ thai bất thường NST là 36,76%, trong đó bất thường số lượng là 69,85% và bất thường cấu trúc 30,15%. Bất thường NST ở thai có dị tật TBS đơn giản có tỉ lệ 39,80% cao hơn so với nhóm dị tật TBS phức tạp (33,14 %), P = 0,29. Tỉ lệ bất thường NST ở thai bất thường cơ quan khác là 58,27 % cao hơn nhóm không có phối hợp (23,81%), P < 0,0001. Kết luận: Thai dị tật TBS có tỉ lệ bất thường NST cao, do đó những trường hợp chẩn đoán trước sinh có dị tật TBS có/không phối hợp bất thường cơ quan khác nên đánh giá NST thai. Đặc biệt ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán NST mới có khả năng phát hiện được các đột biện cấu trúc NST như vi mất đoạn.

Từ khóa: tim bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể, kỹ thuật BoBs, Karyotyping, vi mất đoạn nhiễm sắc thể.

SUMMARY

PRENATAL CHROMOSOMAL DIAGNOSTICS IN FETAL CONGENITAL HEART DEFECT

Objective: To evaluate the association between congenital heart defects and chromosomal abnormalities. Subjects and methods: A cross-sectional descriptive study of 370 fetuses diagnosed with congenital heart defects (CHD), aspirating amniotic fluid, using BoBs and Karyotyping techniques to analyze chromosomes. Results: The rate of chromosomal abnormality was 36.76%, of which the number abnormality was 69.85% and the structural abnormality was 30.15%. Chromosome abnormalities in fetuses with simple CHD malformations had a higher rate of 39.80% than those with complex CHD malformations (33.14%), P = 0.29. The rate of chromosomal abnormalities in fetuses with other organ abnormalities was 58.27% higher than in the uncoordinated group (23.81%), P < 0.0001. Conclusion: CDH has a high rate of chromosomal abnormalities, therefore, cases of prenatal

diagnosis with CDH with/without other organ abnormalities should be evaluated for fetal chromosomal. Especially, the application of new chromosomal diagnostic techniques has the ability to detect mutations in chromosome structure such as microdeletions.

Keywords: Congenital heart defect, Chromosomal abnormalities, BoBs technique, Karyotyping, Microdeletions

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị tật tim bẩm sinh là những bất thường trong cấu trúc tim và các mạch máu lớn xuất hiện trong khi mang thai ở tháng thứ 2 – 3 của thai kỳ. Có tỉ lệ 4 – 14/1000 trẻ đẻ sống. Hầu hết trẻ sinh ra có dị tật tim bẩm sinh thì không kèm các dị tật bẩm sinh khác, nếu dị tật tim bẩm sinh kết hợp với các dị tật khác thường xuất hiện trong các hội chứng bất thường NST. Tỉ lệ thai bất thường nhiễm sắc thể lên đến 18 – 22% trong tất cả các trường hợp dị tật tim bẩm sinh, hầu hết là Trisomy 21 (hội chứng Down), Trisomy 18 (hội chứng Edward) và hội chứng vi mất đoạn 22q11.2 (hội chứng DiGeorge)….. [3]. Theo Dykes (2016) có khoảng 12 – 18% trẻ dị tật tim bẩm sinh có bất thường nhiễm sắc thể [1]. Ở Việt Nam, tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương việc siêu âm chẩn đoán dị tật TBS đã được thực hiện thường quy trong quá trình siêu âm định kỳ. Từ khi trung tâm chẩn đoán trước sinh thành lập và đi vào hoạt động thì việc phát hiện các dị tật TBS và tư vấn xét nghiệm di truyền một cách thường xuyên và đạt được những kết quả nhất định. Với mục đích tìm hiểu các bất thường NST ở thai nhi có dị tật TBS, từ đó định hướng cho các nhà sản khoa trong việc tư vấn, quản lý thai nghén thai phụ có thai dị tật TBS. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Chẩn đoán trước sinh nhiễm sắc thể trong dị tật tim bẩm sinh”, với mục tiêu: Đánh giá mối liên quan giữa dị tật tim bẩm sinh với bất thường nhiễm sắc thể.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm 370 thai phụ mang đơn thai được chẩn đoán có dị tật TBS bằng siêu âm. Tất cả thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật học hút dịch ối đánh giá NST thai tại Trung tâm chẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 1/2017 – 12/2020.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

– Nghiên cứu mô tả cát ngang

– Các biến số nghiên cứu

+ Tuổi của thai tại thời điểm chẩn đoán TBS, tuổi thai thời điểm chọc hút dịch ối.

+Kết quả siêu âm tim thai: TBS đơn thuần: chỉ có 1 loại dị tật TBS; TBS phối hợp: có nhiều loại dị tật cùng kết hợp tại tim; Dị tật TBS đơn giản: hẹp động mạch phổi, hẹp động mạch chủ, thông liên thất lỗ, còn ống động mạch…; Dị tật TBS phức tạp: tứ chứng Fallot, chuyển gốc động mạch, hội chứng thiểu sản tim trái, thông sàn nhĩ thất, các dị tật tim phối hợp….

+ Kết quả siêu âm các cơ quan khác

– Kết quả NST của thai, được đánh giá theo 2 kỹ thuật Karyotyping và BoBs

Đánh giá nhiễm sắc thể thai: chọc hút dịch ối ở tuổi thai ≥ 16 tuần.

+ Kỹ thuật BoBs: Tách chiết DNA trong dịch ối – Đánh dấu DNA bằng Biotin – Làm sạch DNA – Gắn DNA lên các beads – Rửa và gắn các Reporter – Đọc tín hiệu trên hệ thống Luminex – Phân tích số liệu bằng phần mềm BoB – soft. Hóa chất dùng cho phản ứng: bộ kit Prenatal Bobs Kit của hãng PerkinElmer

+ Kỹ thuật Karyotyping: Nuôi cấy tế bào làm NST đồ – Thu hoạch sau 9 – 12 ngày nuôi cấy – Nhuộm băng G – Phân tích Karyotype.

– Số liệu được thu thập dựa trên bệnh án. Xử lý theo thuật toán thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0. Các biến định tính được trình bày theo tỉ lệ phần trăm (%). Mối liên quan giữa kết quả nhiễm sắc thể với kết quả siêu âm bằng kiểm định Chi-Square.

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuổi thai trung bình phát hiện dị tật TBS theo siêu âm là 21 ± 3 tuần (11 tuần 6 ngày – 33 tuần 3 ngày. Tỉ lệ thai được phát hiện sớm có dị tật TBS là 20,22%, phát hiện đúng thời điểm khuyến cáo (18 – 22 tuần) là 46,63%, và phát hiện sau 22 tuần là: 33,15%. Tuổi thai tại thời điểm chọc ối là 22 ± 3 tuần (16 tuần 5 ngày – 33 tuần 4 ngày).

 Trong 370 trường hợp thai dị tật TBS, có 327 trường hợp có dị tật/bệnh TBS đơn thuần và 43 trường hợp có các dị tật tim phối hợp. Nhóm thai có đặc điểm dị tật TBS phức tạp chiếm tỉ lệ là 169/370 (45,68%), và nhóm có đặc điểm dị tật TBS đơn giản là 201/370 (54,32%).

Tỉ lệ bất thường NST ở thai có dị tật TBS là 136/370, 36,76%. Đặc điểm bất thường NST của thai dị tật TBS bao gồm: bất thường số lượng NST là 95/136 (69,85%) và bất thường cấu trúc là: 41/136 (30,15%). Trong các loại bất thường số lượng NST, Trisomy 18 chiếm số lượng nhiều nhất 58/136 (42,65%), các loại bất thường chiếm số lượng ít hơn lần lượt là: Trisomy 21 (24/136;17,65%), Trisomy 13 (7/136; 5,15%). Trong các loại bất thường cấu trúc NST, nhóm mất đoạn NST chiếm số lượng nhiều nhất: 22/136 (16,18%), hội chứng DiGeorge (vi mất đoạn 22q11.2) chiếm số lượng lớn 19 trường hợp. Các nhóm có chiếm số lượng ít hơn lần lượt là: nhóm nhân đoạn, thêm đoạn, nhóm đảo đoạn quanh tâm NST số 9.

Bảng 1. Kết quả nhiễm sắc thể ở thai có dị tật tim tim bẩm sinh

Nhận xét: có 364 thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật Karyotyping, trong đó tỉ lệ phát hiện bất thường NST là 29,67%. Có 299 thai phụ đồng ý thực hiện kỹ thuật BoBs, trong đó tỉ lệ phát hiện bất thường NST là 31,1%. Và tỉ lệ bất thường NST chung ở thai có dị tật TBS là 136/370, 36,76%

Bảng 2: Mối liên quan giữa bất thường nhiễm sắc thể với đặc điểm nhóm dị tật tim bẩm sinh

Nhận xét: Tỉ lệ bất thường NST ở nhóm thai TBS đơn giản có tỉ lệ 39,80% cao hơn so với nhóm TBS phức tạp (33,14 %), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P = 0,29. Tỉ lệ bất thường NST ở nhóm có phối hợp bất thường cơ quan khác là 58,27 % cao hơn nhóm không có phối hợp (23,81%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,0001.

Bảng 3: Mối liên quan giữa đặc điểm nhóm dị tật tim bẩm sinh và loại bất thường nhiễm sắc thể

Nhận xét: Với những trường hợp dị tật tim phức tạp, tỉ lệ bất thường cấu trúc NST cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bất thường số lượng NST. Với những trường hợp dị tật tim đơn giản, tỉ lệ bất thường số lượng NST cao hơn có ý nghĩa thông kê so với bất thường cấu trúc NST

Bảng 4: Mối liên quan giữa phối hợp cơ quan và loại bất thường nhiễm sắc thể ở thai có dị tật tim bẩm sinh

Nhận xét: Những trường hợp bất thường cơ quan khác có tỉ lệ bất thường số lượng NST cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bất thường cấu trúc NST. Với trường hợp không phối hợp cơ quan khác thì tỉ lệ bất thường cấu trúc NST cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bất thường số lượng NST.

IV. BÀN LUẬN

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có mối liên quan giữa tỉ lệ bất thường NST ở nhóm thai có dị tật TBS đơn giản so với nhóm dị tật TBS phức tạp. Một số nghiên cứu khác cũng có kết quả tương tự: nghiên cứu của tác giả Wu và cộng sự (2017), phân tích tỉ lệ trẻ mắc dị tật TBS đơn giản và phức tạp lần lượt là 58,7% (61/104) và 41,3% (43/104). Xác định bất thường NST ở 31,1% (19/61) trẻ mắc dị tật TBS đơn giản và 23,2% (10/43) dị tật TBS phức tạp với P> 0,05 [4]. Tác giả Qui và cộng sự (2020), cũng ghi nhận không có sự khác biệt giữa bất thường NST với loại dị tật TBS đơn giản (23/135) và TBS phức tạp (25/100) (P = 0,134) [6]. Khi phân tích riêng rẽ, chúng tôi ghi nhận những trường hợp dị tật tim

phức tạp, tỉ lệ bất thường cấu trúc NST cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bất thường số lượng NST. Với những trường hợp dị tật tim đơn giản, tỉ lệ bất thường số lượng NST cao hơn có ý nghĩa thông kê so với bất thường cấu trúc NST

Phân tích liên quan đến phối hợp cơ quan khác: những trường hợp TBS phối hợp bất thường cơ quan có tỉ lệ bất thường NST cao hơn so với nhóm không có thêm bất thường cơ quan khác (P< 0,0001). Trong nhóm TBS đơn giản và TBS phức tạp khi có bất thường phối hợp cơ quan khác đều có tỉ lệ bất thường NST cao hơn so với nhóm không có bất thường cơ quan khác ngoài tim. Bên cạnh đó, bất thường cơ quan khác có tỉ lệ bất thường số lượng NST cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bất thường cấu trúc NST, còn đối với trường hợp không phối hợp cơ quan khác thì tỉ lệ bất thường cấu trúc NST cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bất thường số lượng NST. Trong kết quả của tác giả Qui và cộng sự (2020) cũng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê: tỉ lệ bất thường NST 41/103 (39,8%) ở nhóm có phối hợp cơ quan so với 7/132 (5,3%), (P < 0.001) [6]. Khi nghiên cứu trên trẻ dị tật TBS, tác giả Wu và cộng sự (2017) báo cáo tỉ lệ bất thường NST của dị tật TBS kèm theo khuyết tật trí tuệ/ chậm phát triển cao hơn đáng kể so với dị tật TBS đơn thuần (63,2% so với 17,9%, P = 0,001) và dị tật TBS phối hợp bất thường đa cơ quan (63,2% so với 20%, P = 0,004) [4]. Với những kết quả trên có thể thấy rằng những trường hợp thai có bất thường đa dị tật có khả năng bất thường NST rất cao, tuy nhiên, có nhiều loại bất thường cơ quan, hệ thống (ví dụ khuyết tật trí tuệ, hệ miễn dịch…) rất khó phát hiện trên siêu âm. Vì vậy, khi phát hiện trường hợp NST bình thường ở thai có bất thường đa cơ quan hoặc chỉ bất thường tại tim, cần bổ sung thêm xét nghiệm chẩn đoán để tránh bỏ sót phát hiện bất thường NST.

Kết quả nghiên cứu xác định thai Trisomy 18 chiếm số lượng lớn những trường hợp bất thường NST. Trong nghiên cứu của Luo và cộng sự (2018) về bất thường NST ở thai có dị tật TBS ghi nhận tỉ lệ cao Trisomy 18 trong số bất thường NST (61/142 – 42,96%) [2]. Chúng tôi ghi nhận 17,65% trường hợp thai Trisomy 21; dị tật tim phổ biến nhất ở hội chứng Down được báo cáo là thông sàn nhĩ thất, thứ hai là thông liên thất, chiếm hơn 50% các dị tật TBS ở bệnh nhân hội chứng Down. Kết quả có 7 trường hợp thai Trisomy 13; nhiều báo cáo ghi nhận hơn 50% thai Trisomy 13 có dị tật TBS, tỉ lệ dị tật TBS được phát hiện trước khi phẫu thuật là 47,2% [5]. Kết quả ghi nhận 19 trường hợp hội chứng DiGeorge (vi mất đoạn 22q11.2), với dị tật TBS bao gồm:  tứ chứng Fallot, thông liên thất, hẹp đường ra thất trái, hẹp động mạch phổi, đặc điểm bất thường cơ quan khác rất ít gặp. Kỹ thuật BoBs có thể phát hiện được vi mất đoạn NST mà kỹ thuật Karyotyping không phát hiện được. Đặc biệt là hội chứng mất đoạn 22q11.2, là hội chứng thường gặp trong dị tật TBS, mặc dù, hội chứng này có nhiều bất thường lâm sàng, nhưng là những bất thường liên quan đến sự phát triển sau này của cá thể, rất khó có thể chẩn đoán trước sinh. Như vậy vấn đề chẩn đoán trước sinh hội chứng mất đoạn 22q11.2 rất quan trọng, đặc biệt trên nền thai nhi có phát hiện dị tật TBS. Do đó việc áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán NST có thể phát hiện vi mất đoạn là cần thiết trong chẩn đoán trước sinh.

V. KẾT LUẬN

– Tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể ở thai có dị tật tim bẩm sinh là 36,76%. Bất thường về số lượng nhiễm sắc thể: 69,85%, cấu trúc nhiễm sắc thể: 30,15%.

– Những thai dị tật tim bẩm sinh đơn giản có tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể cao hơn dị tật phức tạp, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Những thai dị tật tim phức tạp, tỉ lệ bất thường cấu trúc NST cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bất thường số lượng NST.  Với dị tật tim đơn giản, tỉ lệ bất thường số lượng NST cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bất thường cấu trúc NST

– Tỉ lệ bất thường NST ở thai phối hợp bất thường cơ quan khác cao hơn có ý nghĩa thống kê so với không có phối hợp. Dị tật tim bẩm sinh phối hợp cơ quan khác có tỉ lệ bất thường số lượng NST cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bất thường cấu trúc NST. Tim bẩm sinh không phối hợp cơ quan khác thì tỉ lệ bất thường cấu trúc NST cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bất thường số lượng NST.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dykes JC, Al-mousily MF, Abuchaibe EC, Silva JN, Fau Zadinsky J, Duarte D. et al. The incidence of chromosome abnormalities in neonates with structural heart disease, Heart, (2016), 102,(8), pp. 634-7.
2. Luo S, Meng D, Li Q, Hu X, Chen Y, He C et al. Genetic Testing and Pregnancy Outcome Analysis of 362 Fetuses with Congenital Heart Disease Identified by Prenatal Ultrasound. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, (2018), 111, (4), pp. 571–577.
3. Mademont-Soler I, Morales C Fau – Soler A, Soler A Fau – Martínez-Crespo J. M, Martínez-Crespo Jm Fau – Shen Y, Shen Y Fau – Margarit E, Margarit E Fau – Clusellas N et al. Prenatal diagnosis of chromosomal abnormalities in fetuses with abnormal cardiac ultrasound findings: evaluation of chromosomal microarray-based analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, (2013), 41,(4), pp. 375-82.
4. Wu XL, Li R, Fu F, Pan M, Han J, Yang X et al Chromosome microarray analysis in the investigation of children with congenital heart disease. BMC pediatrics, (2017),17,(1), pp. 1-9.
5. Chen CP. Prenatal Sonographic Features of Fetuses in Trisomy 13 Pregnancies (III). Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology, (2009), 48,(4), pp. 342-349.
6. Qiu X, Weng Z, Liu M, Chen X, Wu Q, Ling W et al. Prenatal diagnosis and pregnancy outcomes of 1492 fetuses with congenital heart disease: role of multidisciplinary-joint consultation in prenatal diagnosis. Scientific Reports, (2020).10,(7564), pp. 1-11.

( Nguồn: Số 518, tháng 9/2022, Tạp chí Y Học Việt Nam, trang 179-184, link full tạp chí: )