CÁC DẠNG PHÂN NHÁNH ĐỘNG MẠCH MẶT TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM

Mở đầu: Động mạch mặt (ĐMM) là một trong những động mạch cấp máu chính cho vùng mặt trước. Giải phẫu ĐMM (phân nhánh, đường đi) đóng vai trò quan trọng cho các bác sĩ có can thiệp vùng mặt như bác sĩ tạo hình thẩm mỹ, bác sĩ da liễu thẩm mỹ, bác sĩ tai mũi họng, bác sĩ răng hàm mặt, bác sĩ ung bướu… Kiến thức tường tận về các dạng phân nhánh động mạch mặt sẽ giúp phòng tránh được các biến chứng đáng tiếc cho bệnh nhân. Tuy nhiên phân loại các dạng phân nhánh động mạch mặt hiện nay còn có nhiều tranh cãi và vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu.

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu ĐMM: phân nhánh và nhánh tận, xây dựng phân loại phân nhánh đường đi ĐMM phù hợp.

Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích. Tiến hành phẫu tích nghiên cứu 102 mẫu ĐMM trên 52 xác ướp người Việt Nam trưởng thành đã được xử lí và cố định bằng formol còn nguyên vẹn vùng đầu mặt cổ tại Bộ môn giải phẫu Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam.

Kết quả: 6 nhánh tận thường gặp của ĐMM là ĐM môi dưới, ĐM môi trên, ĐM cánh mũi dưới, ĐM mũi bên, ĐM góc và ĐMM 2 thân: nhánh mũi bên trội hay nhánh góc trội hay thân dưới ổ mắt. 1/102 mẫu có ĐMM thiểu sản và ĐM ngang mặt trội. Bảng phân loại Furukawa cải biên có thể được dùng để phân loại các dạng phân nhánh ĐMM. Các dạng phân nhánh của ĐMM trên các xác khác nhau hoàn toàn không giống nhau và không giống nhau giữa bên P và bên T trên cùng 1 xác.

Kết luận: Sự biến thiên đa dạng của ĐMM trong phân nhánh đường đi và nhánh tận gây khó khăn trong vệc xây dựng phân loại phân nhánh đường đi ĐMM. Cần có những nghiên cứu giải phẫu ĐMM với cỡ mẫu lớn kèm các thông số đo đạc và các điểm mốc tương quan chi tiết của vùng mặt. Đặc điểm giải phẫu chi tiết và các điểm mốc tương quan vùng mặt có ý nghĩa quan trọng để phòng tránh các biến chứng khi thực hiện các phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ tái tạo cũng như thủ thuật thẩm mỹ nội khoa vùng mặt.

Từ khóa: động mạch mặt, phẫu thuật tái tạo vùng mặt, thủ thuật thẩm mỹ nội khoa vùng mặt, filler, botox, BTXA, căng da mặt, vạt nhánh xuyên vùng mặt, khuyết hổng vùng mặt.

Background: The facial artery is considered to be the main vessel for supplying blood to the anterior part of the face. The anatomy of facial artery (its course and branches) plays an important role to facial doctors as plastic surgeon, ENT, maxillofacial surgeon,  dermatologist, oncologist….. A profound knowledge of facial ảtery branching pattern will aid in minimizing the risks to the patients. However, there is still a dispute within the literature as to how the facial artery should be classified. Many anatomical studies about facial artery branching pattern are in progress.

Objectives: To indentify the branching patterns the FA and to establish if these classifications corresponded to those in the literature.

Methods: Cross-sectional study. Dissection 102 facial arteries from 52 vietnamese cadavers that had been embalmed and fixed with formaldehyde at the Laboratory of Human Anatomy, University of Medicine and Pharmacy Ho Chi Minh city, Viet Nam.

Results: 6 different types arterial branching patterns of facial artery are: inferior labial artery, superior labial artery; inferior alar artery, lateral nasal artery, angular artery and duplex with a dominant lateral/angular branch/orbital trunk.  1 facial artery have short course with a dominant TFA, transverse facial artery. Modified Furukawa classification can be used to classify facial artery branching patterns. FA varies greatly between individuals and even between the left and right halves of the face on the same cadaver.

Conclusion: The wide variation in the branching pattern and termination point of the FA makes difficult to etablish the classification branching patterns for this vessel. An anatomical map summarizing the major measurements and geometry of the FA should be generated. The detailed anatomy and relative positioning of the FA should be considered to avoid any unexpected complications in facial reconstruction and aesthetic procedures.

Key words: Facial artery, Vietnamese facial artery, FA, facial reconstruction, aesthetic procedure, filler, botox. BTXA, FA, facelift, Facial artery perforator flap, facial defect.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Động mạch mặt là nhánh của động mạch cảnh ngoài, cấp máu chính cho các mô vùng mặt trước. ĐMM thường được mô tả xuất phát từ góc hàm chạy dọc lên bên má, tiếp tục cấp máu cho vùng môi, mũi và tận cùng góc mắt trong. Tuy nhiên đường đi và phân nhánh ĐMM còn nhiều tranh cãi và chưa đi đến thống nhất. Trên thế giới ghi nhận nhiều nghiên cứu về ĐMM trên xác cũng như trên chụp cắt lớp vi tính mạch máu – Computed Tomographic Angiography – CTA. Các nghiên cứu về ĐMM bắt nguồn từ rất sớm từ năm 1973 do Mitz nghiên cứu 50 mẫu ĐMM trên xác ướp xử lí và cố định bằng formol. Các tác giả và nhóm cộng sự tiếp tục nghiên cứu mẫu ĐMM trên xác ướp xử lí và cố định bằng formol sau đó có: Niranjan (1988) Dupoirieux (1999), Gardetto (2002), Koh (2003), Pinar (2005), Loukas (2006), Lohn (2011), Dickson (2013), Yang (2013), Lee (2015) và Niemann (2019). Các tác giả và nhóm cộng sự nghiên cứu mẫu ĐMM trên CTA các trường hợp lâm sàng là Furukawa (2013) và Koziej (2019). Riêng Pilsl (2016) nghiên cứu mẫu ĐMM trên CTA xác ướp. Lee (2018)  nghiên cứu đặc điểm ĐMM qua tổng hợp 93 nghiên cứu giải phẫu ĐMM (thoả điều kiện chọn mẫu)  từ 840 nghiên cứu đã được công bố bao gồm cả trên xác ướp và CTA. Các tác giả trên ghi nhận 6 nhánh tận chính thường gặp của ĐMM là nhánh môi trên , nhánh môi dưới, nhánh mũi bên, nhánh cánh mũi trên, nhánh cánh mũi dưới, nhánh góc. Koh (2003) ghi nhận có thêm nhánh động mạch trán. Lohn (2011) ghi nhận có nhánh động mạch ngang mặt. Lee (2018) tổng hợp nghiên cứu ĐMM có ghi nhận thêm nhánh dưới ổ mắt – là nhánh góc có đường đi biến thể. Phân loại đường đi của ĐMM cũng rất khác nhau. Pinar et al (2005) và Loukas et al (2006) chia cách phân nhánh ĐMM làm 5 loại. Dickson et al (2013), Yang et al (2013) và Niemann et al (2019) chia cách phân nhánh ĐMM làm 6 loại. Các tác giả và nhóm cộng sự nghiên cứu mẫu ĐMM trên CTA các trường hợp lâm sàng là Furukawa et al (2013) chia cách phân nhánh ĐMM làm 4 loại và Koziej et al (2019) chia cách phân nhánh ĐMM làm 5 loại. Các nghiên cứu về giải phẫu ĐMM của người Việt Nam với cỡ mẫu lớn chưa ghi nhận được công bố. Sự phân nhánh biến thiên đa dạng của ĐMM là một thử thách lớn với các thủ thuật thẩm mỹ nội khoa nhưng đồng thời tạo nhiều cơ hội mới trong việc thiết kế các loại vạt có nguồn cấp máu từ ĐMM và các nhánh của ĐMM. Do sự biến thiên đa dạng nên chúng tôi thống nhất theo định nghĩa các nhánh ĐMM được ghi nhận và mã hoá trong Thuật ngữ giải phẫu học Terminologica Anatomica 1998 (TA98, Thieme, Stuttgart) gồm nhánh môi dưới – A12.2.05.025, nhánh môi trên – A12.2.05.026, nhánh mũi bên – A12.2.05.028, và nhánh góc –  A12.2.05.029. Nhánh cánh mũi dưới thường được nhiều nghiên cứu mô tả nhưng hiện chưa có mã TA98). Động mạch môi dưới là nhánh của ĐMM cấp máu cho vùng niêm mạc, tuyến nước bọt và các cơ môi dưới. Động mạch môi trên là nhánh của ĐMM chạy theo bờ viền môi đỏ cấp máu cho môi trên. Động mạch mũi bên là nhánh của ĐMM chạy vào rãnh cánh mũi, cấp máu cho vùng mũi. Và cuối cùng là động mạch góc là nhánh ĐMM tận cùng ở góc mắt. Các nhánh động mạch từ ĐMM cấp máu cho vùng dưới cánh mũi và vùng vách mũi có các tên gọi tương ứng là động mạch cánh mũi dưới và động mạch vách mũi A12.2.05.027.

Hình  1 a,b: Phân loại phân nhánh động mạch mặt của các tác giả nghiên cứu trên xác Pinar et al (2005), Loukas et al (2006), Dickson et al (2013), Yang et al (2013).  Phân loại phân nhánh động mạch mặt của các tác giả nghiên cứu trên CTA Furukawa et al (2013) và Koziej (2019)

Các thủ thuật thẩm mỹ nội khoa như tiêm filler, BTXA, căng chỉ can thiệp rất nhiều vào vùng gian mày, vùng dưới ổ mắt, vùng rãnh mũi má, vùng môi là những vùng ĐMM có phân nhánh đi qua nên các các bác sĩ cần nắm rõ các mốc tương quan giải phẫu để tránh các biến chứng đáng tiếc như hoại tử da, mất thị lực. Các nhánh của ĐMM đa dạng, sau khi nghiên cứu rõ có thể là tiền đề để thiết kế nhiều loại vạt nhánh xuyên ĐMM khác nhau để che phủ các khuyết hổng vùng mặt. Đặc điểm giải phẫu ĐMM luôn là một đề tài hấp dẫn nhiều tranh cãi cho các nhà nghiên cứu giải phẫu cũng như các bác sĩ lâm sàng với nhiều ứng dụng lâm sàng có giá trị trong tạo hình thẩm mỹ vùng mặt.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng. 102 mẫu ĐMM trên 52 xác ướp người Việt Nam trưởng thành đã được xử lí và cố định bằng formol còn nguyên vẹn vùng đầu cổ tại Bộ môn giải phẫu Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam.

Phương pháp

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích.

Tiến hành phẫu tích ĐMM trên các xác thoả điều kiện chọn mẫu đến nhánh tận. Thu thập số liệu các đặc điểm của ĐMM: đường đi, phân nhánh, nhánh tận. Số liệu được ghi nhận trên bảng thống kê số liệu, nhập vào bản excel và xử lí thống kê số liệu bằng phần mềm SPSS. Thống kê các nhánh tận của ĐMM, các dạng tổ hợp nhánh tận của ĐMM, phân loại các dạng phân nhánh của ĐMM…

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

102 mẫu ĐMM phẫu tích từ 52 xác ướp gồm 16 xác nữ và 36 xác nam, 52 bên trái và 50 bên phải. Tuổi trung bình là 75,78 (53-100). Chúng tôi ghi nhận có 6 nhánh tận: nhánh môi dưới, nhánh môi trên, nhánh cánh mũi dưới, nhánh mũi bên, nhánh góc và nhánh trán. Trong đó nhánh góc có cả 2 dạng đường đi: dạng kinh điển chạy dọc theo thành bên của mũi hoặc dạng biến thể chạy hướng về ổ mắt là thân ổ mắt. 2 trường hợp ghi nhận động mạch ngang mặt tham gia cấp máu cho vùng mặt trước. 1 trường hợp động mạch mặt thiểu sản chỉ cho một đoạn ngắn sau khi qua khỏi bờ dưới xương hàm. Dạng phân nhánh bên phải và bên trái trên cùng một xác không giống nhau và không có tính đối xứng.

Trong 102 mẫu ĐMM phẫu tích, chúng tôi ghi nhận 79 (77,45%)  động mạch môi dưới, 87 (85,29%)  động mạch môi trên , 54 (52,94%) động mạch cánh mũi dưới, 52 (50,98%)  động mạch mũi bên, 32 (11,25%) động mạch góc, 15 (14,7%) thân ổ mắt. Ngoài ra 3 (2,94%) trường hợp ĐMM tiếp tục đi lên cấp máu cho vùng trán và 8/40 trường hợp động mạch góc không đi theo mô tả kinh điển là thành bên mũi mà hướng về ổ mắt. 7 mẫu ĐMM cho 2 thân gồm 6 mẫu tận cùng ở động mạch mũi bên kèm thân ổ mắt và 1 mẫu tận cùng ở động mạch góc kèm thân ổ mắt. 5/102 mẫu có ghi nhận nhánh cơ cắn.

Chúng tôi dựa trên nhánh tận để phân loại các dạng phân nhánh ĐMM như sau: Loại I: ĐMM tận cùng ở ĐM môi dưới – Loại II: ĐMM tận cùng ở ĐM môi trên – Loại III: ĐMM tận cùng ở ĐM cánh mũi dưới – Loại IV: ĐMM tận cùng ở ĐM mũi bên – Loại V: ĐMM tận cùng ở ĐM góc – Loại VI: ĐMM có 2 thân – Loại VII: thiểu sản ĐMM. Tổ hợp các dạng phân nhánh ĐMM trong 102 mẫu nghiên cứu của chúng tôi được ghi nhận trong bảng 1.

Bảng 1: Các dạng tổ hợp phân nhánh của động mạch mặt

D: Động mạch môi dưới, T: Động mạch môi trên, C: Động mạch cánh mũi dưới, B: Động mạch mũi bên, G: Động mạch góc, T: nhánh trán của ĐMM, OM nhánh ổ mắt từ ĐMM.

Dạng ĐMM cho nhánhnh tận là động mạch góc (dạng V) là dạng nhiều nhất chiếm 41,18% (42/102) . Trong 42 mẫu dạng V có 16 dạng tổ hợp khách nhau.Tổ hợp nhiều nhất là tổ hợp đầy đủ các nhánh cấp máu gồm môi dưới, môi trên, cánh mũi dưới, và góc có thể kèm hoặc không kèm nhánh mũi bên.

IV. BÀN LUẬN

Đặc điểm các dạng phân nhánh của ĐMM trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên xác ướp xử lí và cố định bằng formol. Các nghiên cứu về ĐMM trước đây cũng đã ghi nhận sự biến thiên đa dạng của các dạng phân nhánh ĐMM. Tỉ lệ hiện diện của các phân nhánh ĐMM lần lượt như sau: 57,5% – 100% động mạch môi dưới, 77,5% – 98,0% động mạch môi trên, 32,5% – 98,0% đối với động mạch mũi bên và 32,5% – 73,5% đối với động mạch góc. Các tác giả trên thể giới khi nghiên cứu về ĐMM thường không có sự đồng thuận về nhánh tận của ĐMM. Chúng tôi sử dụng định nghĩa Thuật ngữ giải phẫu học Terminologica Anatomica 1998 (TA98, Thieme, Stuttgart) được mô tả như sau: Động mạch mặt thường tận cùng ở vùng góc mắt trong nên được gọi tên là động mạch góc (angular artery – AA,  mã TA 98: A12.2.05.029). Động mạch góc có 2 dạng đường đi: hoặc chạy dọc theo thành bên của mũi hoặc chạy theo bờ dưới cơ vòng mi. Dạng động mạch góc chạy dọc theo thành bên của mũi thường được mô tả là dạng kinh điển. Dạng chạy ở bờ dưới cơ vòng mi được xem là dạng biến đổi đường đi của động mạch góc và được gọi tên khác nhau trong các nghiên cứu: nhánh bên trội (dominant lateral branch) – Furukawa et al (2013), thân dưới ổ mắt (infraorbital trunk) – Lee et al (2015),  nhánh vòng (detoured branch – Dtr) – Lee et al (2017). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ phân bố các dạng nhánh tận của 102 ĐMM như sau: 01 trường hợp Loại I: ĐMM tận cùng ở ĐM môi dưới – 08 trường hợp Loại II: ĐMM tận cùng ở ĐM môi trên – 14 trường hợp Loại III: ĐMM tận cùng ở ĐM cánh mũi dưới – 29 trường hợp Loại IV: ĐMM tận cùng ở ĐM mũi bên – 42 trường hợp Loại V: ĐMM tận cùng ở ĐM góc và trán – 07 trường hợp Loại VI: ĐMM có 2 thân và 01 trường hợp Loại VII: thiểu sản ĐMM. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với nhiều nghiên cứu được ghi nhận trong bảng 2.

Bảng 2: Các dạng nhánh tận của ĐMM của các nghiên cứu

Các nghiên cứu cụ thể về ĐMM trên người Việt Nam chưa ghi nhận các nghiên cứu có sỗ mẫu đủ lớn. Luận văn thạc sĩ “Giải phẫu học động mạch mặt ở người Việt Nam trưởng thành ứng dụng trong phẫu thuật vùng mặt (2001), tác giả Phạm Hoàng Trang ghi nhận sau khi nghiên cứu 30 mẫu phẫu tích như sau: Phân nhánh ĐMM: 100% có động mạch môi dưới, 97% có động mạch môi trên, 87% có động mạch mũi ngoài (bên) và 57% có động mạch góc. Phân loại nhánh tận được chia làm 3 loại: loại 1: tận cùng ở động mạch góc 17/30 (57%)  – loại 2: tận cùng ở động mạch môi trên 4/30 (13%) – loại 3: tận cùng ở động mạch mũi ngoài (bên) hoặc động mạch cánh mũi 9/30 (30%). Không ghi nhận trường hợp thiểu sản ĐMM.

Tác giả Chu Văn Tuệ Bình, Nguyễn Văn Huy (2006) mô tả giải phẫu động mạch mặt qua nghiên cứu 20 mẫu như sau: các nhánh dưới cằm, môi dưới, nhánh môi trên đều có đường kính lớn hớn 1mm phù hợp để nối vi phẫu hoặc dùng cấp máu cho vạt đảo. Phân nhánh ĐMM trong 20 mẫu được ghi nhận như sau: động mạch môi dưới 19/20, động mạch môi trên 20/20,  động mạch mũi ngoài (bên)16/20 mẫu, động mạch góc 8/20 mẫu. Phân loại nhánh tận được chia làm 3 loại: loại 1: tận cùng ở động mạch góc 8/20 – loại 2: tận cùng ở động mạch mũi ngoài (bên) 9/20 và loại 3: tận cùng ở động mạch môi trên 3/20. Cũng không ghi nhận trường hợp thiểu sản ĐMM.

V. KẾT LUẬN

Sự biến thiên phong phú các dạng phân nhánh của ĐMM là một đề tài hấp dẫn đối với các nhà giải phẫu học. Mặt khác, các thương tổn liên quan đến cấp máu của ĐMM trên lâm sàng cũng được ghi nhận và báo cáo nhiều hơn như hoại tử vùng mũi, vùng rãnh mũi má, mù mắt. Tuỳ vào mức độ tổn thương là chèn ép, thủng hay tắc sẽ gây ra các biến chứng tương ứng là phù nề, thiếu máu hay hoại tử. Để tránh các thương tổn liên quan đến cấp máu, việc nắm rõ các dạng phân nhánh ĐMM là một yêu cầu cơ bản đối với bác sĩ thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật liên quan đến ĐMM. Nếu như các bác sĩ phẫu thuật vùng hàm mặt, bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ, bác sĩ thẩm mỹ nội khoa cần nắm rõ các dạng phân nhánh để không làm tổn thương ĐMM khi can thiệp như phẫu thuật vùng hàm mặt, tạo hình mũi, tiêm chất làm đầy hay căng chỉ vùng mặt thì các bác sĩ phẫu thuật tạo hình cần hiểu chi tiết các dạng phân nhánh để lên kế hoạch phẫu thuật thiết kế các vạt nhánh xuyên ĐMM hiệu quả hơn. Như vậy, kiến thức về các dạng phân nhánh ĐMM không chỉ hấp dẫn với các nhà giải phẫu học mà còn mang giá trị ứng dụng cao cho các bác sĩ lâm sàng thực hiện can thiệp vùng mặt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dickson G., Clark S. K., Danielle G. et al. (2014) “The variability of the facial artery in its branching pattern and termination point and its relevance in craniofacial surgery”, European Journal of Plastic Surgery. 37(1), pp. 1-8.
2. Hong S. J., Park S. E., Jo J. W. et all (2020), “Variant facial artery anatomy revisited: Conventional angiography performed in 284 cases”, Medicine, 99(28), e21048. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000021048
3. Koh K. S., Kim H. J., Oh C. S. et al (2003), “Branching patterns and symmetry of the course of the facial artery in Koreans”, Int J Oral Maxillofac Surg. 32(4), pp. 414-418.
4. Koziej M., Trybus M., Hołda M. et al (2019), “Anatomical Map of the Facial Artery for Facial Reconstruction and Aesthetic Procedures”, Aesthet Surg J. 39(11), pp. 1151-1162.
5. Lee J. G., Yang H. M., Choi Y. J. et al (2015), “Facial arterial depth and relationship with the facial musculature layer”, Plast Reconstr Surg. 135(2), pp. 437-444.
6. Lee H. J., Won S.Y., Jehoon O et al (2018), “The facial artery: A Comprehensive Anatomical Review”, Clin Anat. 31(1), pp. 99-108.
7. Siwetz M., Turnowsky N., Hammer N. et al. (2021), “A Rare Case of Facial Artery Branching-A Review of the Literature and a Case Report with Clinical Implications”, Medicina (Kaunas, Lithuania). 57(11), p. 1172.
8. Wang D., Xiong S., Zeng N. et al (2022),” Facial Arterial Variations in Asians: A Study on Computed Tomographic Angiography”, Aesthetic surgery journal, 42(5), pp.527–534. https://doi.org/10.1093/asj/sjab380.

( Nguồn: Số 518, tháng 9/2022, Tạp chí Y Học Việt Nam, trang 45-53, link full tạp chí: )