Nguyễn Thế Dũng1, Vũ Hải Phong1
1Cao đẳng Y tế Khánh Hòa
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thế Dũng
Email: anmypy@gmail.com
Ngày nhận bài: 5/8/2022
Ngày phản biện khoa học: 17/08/2022
SUMMARY
THE STUDY OF THE ASSOCIATION BETWEEN MALOCCLUSION, ORTHODONTIC TREATMENT AND TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDER
The temporomandibular disorder (TMD) is a syndrome that includes painful and discomfort symptoms due to muscular and nerve disorders related to temporomandibular joint (TMJ). The cause of TMD can be due to many direct or indirect factors such as trauma, anatomy, pathophysiology, psychosocial factors and local factors such as malocclusion, abnormality of the mastication muscles, alteration of morphological structure of the condyles or a combination thereof [2]. Mechanical forces in orthodontics altering the position of teeth and jaw bones in malocclusion treatment possibly associate with TMD. The association between TMD, malocclusion and orthodontic treatment is the controversial subject for many studies and researches. We conducted research on this topic in order to discover more clinical evidences to support for this association.
Objective: The study aimed to analyze and identify clinical evidences about the possible association between malocclusion, orthodontic treatment and TMD.
Methods: Prospective study.
Results: The data collecting from 168 patients whose ages from 12 to 40 and with Angle class I, II, and III occlusions was analyzed. Each patient was examined for clinical evidence of possible association between malocclusion, orthodontic treatment and TMD. The Fisher test used to analyze the data to determine the existence of this association.
Conclusion: The results showed that malocclusion is the major pathological factor causing the TMD meanwhile orthodontic treatment is not an etiology of TMD. Furthermore, orthodontic treatment indeed tends to mitigate or reduce the risk of TMD development during and post orthodontic treatment. Therefore, we suggested orthodontic treatment should be indicated as the initial therapy for patients having both malocclusion and TMD.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Hiệp hội nghiên cứu Nha khoa Hoa Kỳ (The American Association of Dental Research-AADR): Rối loạn khớp TDH là hội chứng bao gồm các triệu chứng của đau và rối loạn chức năng các cơ và thần kinh liên quan đến khớp TDH. Nguyên nhân của rối loạn khớp TDH có thể do nhiều yếu tố trực tiếp hay gián tiếp như chấn thương, giải phẫu, sinh lý bệnh, các yếu tố tâm lý xã hội và các yếu tố tại chỗ như hình thái sai khớp cắn, hoạt động bất thường của hệ thống cơ nhai, thay đổi cấu trúc hình thái của lồi cầu hoặc kết hợp các yếu tố đó. Các lực cơ học trong chỉnh nha có tác động nhằm làm thay đổi vị trí các răng và xương hàm trong điều trị sai khớp cắn hạng II, hạng III, cắn hở, cắn chéo phía trước hay cắn chéo phía sau có liên quan đến rối loạn khớp TDH [3,8]. Mối liên quan giữa nguyên nhân gây rối loạn khớp TDH với hình thái sai khớp cắn, điều trị chỉnh nha và ngược lại là chủ đề đang còn có nhiều nghiên cứu và bàn luận. Thời gian điều trị trung bình các trường hợp chỉnh nha khoảng 2 năm, BN chỉnh nha có thể phàn nàn về những triệu chứng của rối loạn khớp TDH trong hoặc sau khi điều trị và bác sĩ chỉnh nha có thể bị đổ lỗi vì đã gây ra rối loạn khớp TDH cho họ, đặc biệt là sau vụ xử của tòa án Michigan, Hoa Kỳ năm 1987, khi một bác sĩ chỉnh nha phải trả khoản bồi thường 850.000 đô la cho một BN chỉnh nha, được xem như chịu trách nhiệm về rối loạn khớp TDH phát sinh sau điều trị chỉnh nha [3], giả thuyết về quan hệ nhân-quả này đã dẫn đến các vấn đề pháp lý đối với bác sĩ chỉnh nha. Vì những lý do này, chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu đề tài này để tìm thêm những chứng cứ lâm sàng nhằm hỗ trợ cho mối liên quan giữa rối loạn khớp TDH với sai khớp cắn và điều trị chỉnh nha có thể gây ra hoặc làm giảm nhẹ hay chữa khỏi rối loạn khớp TDH. Do đó, mục tiêu của đề tài này nhằm phân tích, xác định các chứng cứ lâm sàng về mối liên quan có thể có giữa hình thái sai khớp cắn, điều trị chỉnh nha và rối loạn khớp TDH.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng: 168 BN tham gia điều trị chỉnh nha từ năm 2008 – 2022, mỗi BN có đầy đủ hồ sơ, có phim chụp X quang toàn cảnh, Cephalometric, có đủ thông tin về giới tính, tuổi và 3 bảng tự đánh giá về khớp TDH (lần 1- lúc bắt đầu, lần 2- một năm sau điều trị, lần 3-một năm sau khi kết thúc điều trị). Chúng tôi khám lâm sàng và dựa vào thang đo mức độ tự đánh giá của BN về khớp TDH theo khuyến cáo của viện Hàn Lâm nghiên cứu về đau vùng hàm mặt Hoa Kỳ [2] và dựa trên thang đo Likert [5] để phân chia điểm cho 10 câu hỏi với các mức độ: mức độ 0 (bình thường: 0 điểm); mức độ 1 (đôi khi:1 điểm), mức độ 2 (thỉnh thoảng: 2 điểm) và mức độ 3 (thường xuyên: 3 điểm). Tổng cộng từ 0 – 30 điểm. 0 điểm: khớp TDH bình thường; từ 1-10 điểm: Rối loạn khớp TDH mức độ nhẹ, từ 11-20 điểm: Rối loạn khớp TDH mức độ trung bình và từ 21-30 điểm: Rối loạn khớp TDH mức độ nặng. Bộ câu hỏi tự đánh giá về khớp TDH đã được thử nghiệm và xác định độ tin cậy với test Cronbach’s Alpha (>0,5).
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu.
Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm R 3.0.2 để phân tích số liệu.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua phân tích 168 BN, kết quả cho thấy: Tuổi trung bình 18,7 (SD 6,78), trong đó nam chiếm 23% và nữ chiếm 77 %. Hình thái sai khớp cắn loại I có 74 BN (44%), loại II có 54 BN (32%) và loại III có 40 BN (24%). Đã tìm thấy các triệu chứng lâm sàng có liên quan đến rối loạn khớp TDH theo từng loại khớp cắn như sau:
Bảng 1: Bảng điểm tổng hợp tự đánh giá về khớp TDH của BN khi bắt đầu điều trị
Bảng 2: Tỷ lệ BN có rối loạn khớp TDH khi bắt đầu điều trị theo phân loại khớp cắn
Kết quả trước khi điều trị cho thấy tỷ lệ BN có biểu hiện rối loạn khớp TDH: 100 BN (59,6%), trong đó loại I 18,5%, loại II 21% và loại III 20,1%.
Bảng 3: Bảng điểm tổng hợp tự đánh giá về khớp TDH của BN một năm sau điều trị
Bảng 4: Tỷ lệ BN có rối loạn khớp TDH một năm sau điều trị theo phân loại khớp cắn
Kết quả một năm sau điều trị cho thấy tỷ lệ BN có biểu hiện rối loạn khớp TDH: 80 BN (47,6%), trong đó loại I 12,5%, loại II 16,7% và loại III 18,4%.
Bảng 5: Bảng điểm tổng hợp tự đánh giá về khớp TDH của BN một năm sau khi kết thúc điều trị
Bảng 6: Tỷ lệ BN có rối loạn khớp TDH một năm sau kết thúc điều trị theo loại khớp cắn
Kết quả một năm sau điều trị cho thấy tỷ lệ BN có biểu hiện rối loạn khớp TDH: 51 BN (30,4%), trong đó loại I 8,9%, loại II 7,7% và loại III 13,7%.
Bảng 7: Mối liên quan giữa các triệu chứng biểu hiện rối loạn khớp TDH với từng loại khớp cắn khi bắt đầu điều trị
Bảng 8: Mối liên quan giữa các triệu chứng biểu hiện rối loạn khớp TDH với từng loại khớp cắn một năm sau điều trị
Bảng 9: Mối liên quan giữa các triệu chứng biểu hiện rối loạn khớp TDH với từng loại khớp cắn một năm sau khi kết thúc điều trị
Bảng 10: Mối liên quan giữa các triệu chứng biểu hiện rối loạn khớp TDH với từng thời điểm điều trị chỉnh nha
Biểu đồ 1: Biểu đồ biểu diễn mức độ rối loạn khớp TDH ở từng thời điểm điều trị
IV. BÀN LUẬN
Hình thái sai khớp cắn và rối loạn khớp TDH: Kết quả ở bảng 7, 8, 9 cho thấy tỷ lệ BN bị rối loạn khớp TDH ở người có khớp cắn loại II cao hơn loại I và tỷ lệ này cao nhất ở loại III, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Theo Michelotti A, Iodice G. [7]: Trong các yếu tố gây rối loạn khớp TDH, sai khớp cắn thường được dẫn chứng là một trong những yếu tố chính gây rối loạn khớp TDH, Thilander B, Rubio G, Pena L, de Mayorga C. [9] đã chứng minh rối loạn khớp TDH có liên quan đáng kể với cắn hở phía trước, cắn chéo phía sau, khớp cắn loại III, và cắn chìa (overjet) quá mức. Do đó bất kể mối quan hệ nhân-quả như thế nào, điều quan trọng là sàng lọc BN bị rối loạn khớp TDH trước khi bắt đầu điều trị chỉnh nha, bởi vì các dấu hiệu và triệu chứng của rối loạn khớp TDH trong hoặc sau khi điều trị có thể được hiểu là kết quả của điều trị [6,8]. T Henrikson và cs. [8] cho rằng việc kiểm tra khớp TDH của BN có hình thái sai khớp cắn là rất có giá trị, nhằm ngăn chặn các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến rối loạn khớp TDH, phim X quang chụp toàn cảnh (panorex) rất có giá trị trong khảo sát sự đối xứng của chiều cao lồi cầu. Theo một nghiên cứu khác của chúng tôi [1], qua phân tích mối liên quan giữa biểu hiện rối loạn khớp TDH với tính đối xứng của chiều cao lồi cầu ở từng nhóm BN theo phân loại khớp cắn cho thấy có sự khác biệt đáng kể giữa các triệu chứng rối loạn khớp TDH dựa trên sự đối xứng của chiều cao lồi cầu với BN có hình thái sai khớp cắn loại III. Tóm lại, hình thái sai khớp cắn là một trong những yếu tố chính gây rối loạn khớp TDH, do đó tình trạng khớp TDH cần được xem xét kỹ ở những BN có hình thái sai khớp cắn trước khi tiến hành điều trị chỉnh nha.
Điều trị chỉnh nha nhằm tái tạo khớp cắn thích nghi và giảm nhẹ tình trạng rối loạn khớp TDH: Qua phân tích số liệu cho thấy, trước khi điều trị chỉnh nha có 7 BN có biểu hiện rối loạn khớp TDH ở mức độ trung bình (bảng 2), sau khi điều trị chỉnh nha được 1 năm không còn BN nào có rối loạn khớp TDH (bảng 4). Hơn nữa nhìn vào biểu đồ 1 cho thấy trung vị giảm đáng kể theo thời điểm điều trị chỉnh nha, đặc biệt ở thời điểm một năm sau khi kết thúc điều trị chỉnh nha, trung vị bẳng 0 và bất phân vị 75% bằng 2 cho biết có 50% BN không còn biểu hiện rối loạn khớp TDH và 75% BN có biểu hiện rối loạn khớp TDH ở mức độ nhẹ (điểm khảo sát < 2). Một lần nữa ta có thể kết luận rằng điều trị chỉnh nha làm giảm đáng kể mức độ rối loạn khớp TDH ở BN có hình thái sai khớp cắn. T Henrikson, M Nilner, J Kurol [8], đã nghiên cứu phân tích trước và sau điều trị chỉnh nha về mối liên quan giữa rối loạn khớp TDH và chỉnh nha cho thấy điều trị chỉnh nha có xu hướng làm giảm nguy cơ phát triển rối loạn khớp TDH. Hơn nữa, các đánh giá mở rộng và các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng hình thái sai khớp cắn là yếu tố quan trọng đối với sự phát triển của rối loạn khớp TDH và điều trị chỉnh nha nhằm tái tạo khớp cắn thích nghi và có xu hướng làm giảm nhẹ hoặc giảm nguy cơ phát triển rối loạn khớp TDH [3,6]. Theo Inger Egemark LDS và cs. [4] khi phân tích các nghiên cứu về hậu quả của điều trị chỉnh nha liên quan đến rối loạn khớp TDH đã chỉ ra rằng việc điều trị chỉnh nha không làm tăng thêm nhưng trái lại làm giảm nguy cơ phát triển rối loạn khớp TDH, và một số nghiên cứu gần đây đã tìm thấy các dấu hiệu và triệu chứng rối loạn khớp TDH ít phổ biến hơn ở những đối tượng được điều trị chỉnh nha so với các đối tượng không được chỉnh nha. Kết quả nghiên cứu đoàn hệ tương lai của MacFarlane TV và cs. [6] qua 20 năm theo dõi các đối tượng tham gia chỉnh nha cho thấy chỉnh nha không liên quan đến sự xuất hiện của rối loạn khớp TDH kể cả một thời gian dài sau khi kết thúc điều trị. Kết quả nghiên cứu ở bảng 10 cho thấy hiệu quả của điều trị chỉnh nha đối với BN có biểu hiện rối loạn khớp TDH, tỷ lệ BN có biểu hiện rối loạn khớp TDH giảm rõ rệt ở thời điểm một năm sau khi kết thúc điều trị với trị số p = 4.781e-07, điều này cho thấy hiệu quả của điều trị chỉnh nha là hoàn toàn có ý nghĩa thống kê, đây là chứng cứ khoa học lâm sàng cho thấy chỉnh nha không liên quan đến sự xuất hiện của rối loạn khớp TDH và điều trị chỉnh nha làm giảm đáng kể mức độ rối loạn khớp TDH.
V. KẾT LUẬN
Kết quả sử dụng kiểm định Fisher để kiểm tra mối liên quan giữa biểu hiện rối loạn khớp TDH với hình thái sai khớp cắn và điều trị chỉnh nha cho thấy: Hình thái sai khớp cắn là một trong những yếu tố bệnh học chính gây rối loạn khớp TDH và điều trị chỉnh nha không liên quan đến sự xuất hiện của rối loạn khớp TDH trái lại điều trị chỉnh nha có xu hướng làm giảm nhẹ hoặc giảm nguy cơ phát triển rối loạn khớp TDH trong và sau khi kết thúc điều trị, do đó điều trị chỉnh nha nên được chỉ định là liệu pháp ban đầu cho BN có hình thái sai khớp cắn và có rối loạn khớp TDH.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Nguyen The Dung (2019). Surveying the vertical symmetry in heights of the condyles and the symptoms of Temporomandibular joint disorder in patients with orthodontical treatments. Revue Médicale, ISSN:1859-1892. Journal of VietNam Medical Association, December 2019, Volume 2: 14-21.
- Charles MacNeill; American Academy of Orofacial Pain (1993). Temporomandibular Disorders: Guidelines for Classification, Assessment, and Management. ISBN 10: 0867152532/ ISBN 13: 9780867152531. Published by Quintessence Pub Co, 1993.
- Felipe J. Fernández-González et al (2015). Influence of orthodontic treatment on temporomandibular disorders. A systematic review. J Clin Exp Dent. 2015 Apr; 7(2): e320–e327. Published online 2015 Apr 1. doi: 10.4317/jced.52037.
- Inger Egermark LDS, Odont Dr/PhD, Tomas Magnusson, and Gunnar E. Carlsson (2003). A 20-Year Follow-up of Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders and Malocclusions in Subjects With and Without Orthodontic Treatment in Childhood. The Angle Orthodontist: April 2003, Vol. 73, No. 2, pp. 109-115.
- Likert Scale: Definitions, Examples, and Questions | Typeform https://www.typeform.com/surveys/likert-scale-questionnaires/
- Macfarlane TV, Kenealy P, Kingdon HA, Mohlin BO, Pilley JR, Richmond S (2009). Manual of Temporomandibular Disorders. J Orthod Orthofacial Orthop. Third Edition.
- Michelotti A, Iodice G. (2010). The role of orthodontics in temporomandibular disorders, J Oral Rehabil. 2010;37:411–29.
- T Henrikson, M Nilner, J Kurol (2000). Signs of temporomandibular disorders in girls receiving orthodontic treatment. A prospective and longitudinal comparison with untreated class II malocclusions and normal occlusion subjects. European Journal of Orthodontics, Volume 22, Issue 3, June 2000, Pages 271–281, https://doi.org/10.1093/ejo/22.3.271.
- 9. Thilander B, Rubio G, Pena L, de Mayorga C (2017). Orthodontic Management of the Developing Dentition: An Evidence-Based Guide. Springer International Publishing AG.
( Nguồn: Số 518, tháng 9/2022, Tạp chí Y Học Việt Nam, trang 20-28, link full tạp chí: 
)