Bài báo khoa học

VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MU BÀN TAY NGƯỢC DÒNG MỞ RỘNG: MỘT CHẤT LIỆU LINH HOẠT TRONG ĐIỀU TRỊ TẠO HÌNH CHE PHỦ TỔN KHUYẾT ĐẦU XA CÁC NGÓN TAY DÀI

Tô Tuấn Linh1, Trần Ngọc Vân1, Trần Thị Thanh Huyền1, Đào Văn Giang1, Nguyễn Hồng Hà1

1Bệnh viện Việt Đức

Chịu trách nhiệm chính: Tô Tuấn Linh

Email:tranlinhto@gmail.com

Ngày nhận bài: 05/7/2022

Ngày phản biện khoa học: 15/07/2022

Ngày duyệt bài: 01/08/2022

TÓM TẮT[1]
Đặt vấn đề: Khuyết hổng phần mềm (KHPM) đầu xa các ngón tay dài từ khớp gian đốt gần đến búp ngón luôn là thách thức với các PTV tạo hình, bàn tay. Sử dụng vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng với điểm xoay vạt di chuyển ra trước ở giữa đốt ngón gần giúp xoay vạt để tạo hình che phủ các tổn khuyết này một cách linh hoạt và an toàn.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang từ tháng 4/2020 – 6/2022 tại khoa phẫu thuật hàm mặt tạo hình bệnh viện Việt Đức, 8 BN nghiên cứu được sử dụng 9 vạt nhánh xuyên động mạch mu bàn tay (ĐMMBT) ngược dòng mở rộng tạo hình cho KHPM đầu xa ở 4 TH ngón 2; 3 TH ngón 3; 1 TH ngón 4 và 1 TH ngón 5. Vạt có kích thước từ 3×2 – 8×4 cm, trong đó có 7 vạt được đóng trực tiếp, 2 vạt phải ghép da nơi cho vạt. Trong 8 BN có 1 BN được chuyển vạt phức hợp da- gân, 1 BN được chuyển đồng thời cùng lúc 2 vạt cho KHPM ở 2 ngón tay. Tất cả các vạt đều sống hoàn toàn, có 1 vạt bị ứ tĩnh mạch nhỏ đầu xa.
Kết luận: Vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng có nhiều ưu điểm trong tạo hình che phủ các KHPM đầu xa các ngón dài, nơi cho vạt phần lớn có thể đóng trực tiếp. Vạt có cuống dài có thể sử dụng linh hoạt trong tạo hình các tổn thương khác nhau như vạt che phủ, vạt phức hợp kèm gân, xương hoặc nhiều vạt trong cùng một thì mổ.
Từ khóa: Vạt nhánh xuyên động mạch mu bàn tay ngược dòng, tổn khuyết ngón tay

SUMMARY

EXTENDED REVERSE DORSAL METACARPAL ARTERY PERFORATOR FLAP (RDMAPF): A FLEXIBLE MATERIAL FOR COVERAGE OF FINGER DEFECTS DISTAL TO THE PROXIMAL INTERPHALAGEAL JOINT (PIP)

Finger defects reconstruction distal to the proximal interphalageal joint (PIP) is a challenging task for plastic surgeon. Extended RDMAP flaps with the pivot point was moved forward to the middle point of the proximal phalanx was used flexiblely for wound coverage up to the fingertip.

Method: Cross – sectional descriptive study, from 4/2020 to 6/2022 at Facial , plastic & Aesthetic surgery Department, Vietduc University hospital. A series of 8 patients, there were 9 extended RDMAP flap were used to cover 9 finger defects: 4 index fingers defects, 3 middle fingers defects, 1 ring finger defect, 1 little defect. The flap size ranged from 3×2 to 8 x4 cm, the donor sites were primarily closed in 7 flaps and skin grafted in 2 flaps. A composite flap with a segment of tendon was applied for a complex reconstruction in 1 case and double flaps was used for 2 finger defects in one patient. All flaps were totally survived, only one flap had venous congestion in small distal part.

Conclusion: Extended RDMAP flaps have manny advantages for coverage of finger defects distal to the PIP, almost donor sites were primarily closed. These flaps have long pedicle, can use flexiblely and safely for other finger reconstructions as a coveraged flap, a composite flap or multiple flap.

Key word: Reverse dorsal metacarpal artery perforator flap, finger defect.

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Khuyết hổng phần mềm (KHPM) đầu xa các ngón tay dài, là các tổn khuyết nằm từ gian đốt ngón gần cho đến búp ngón tay 2-5, luôn là thách thức với các phẫu thuật viên (PTV) tạo hình bàn tay. Ngày nay có nhiều phương pháp tạo hình khác nhau cho các KHPM ngón tay như vạt chéo ngón, vạt ngẫu nhiên 2 thì… nhưng trong đó, vạt nhánh xuyên động mạch mu bàn tay (ĐMMBT) ngược dòng là phổ biến hơn cả với nhiều ưu điểm như vạt được cấp máu tốt, phẫu tích dễ dàng, nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp đảm bảo thầm mỹ, chỉ cần một lần phẫu thuật. Tuy nhiên đối vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng truyền thống dựa trên điểm xoay nằm giữa chỏm hai xương đốt bàn thì các tổn thương ở đầu xa ngón lại luôn là một thử thách khó khăn do nguy cơ hoại tử đầu xa vạt cao khi vạt phải kéo dài đến quá nếp mu cổ tay. Vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng được giới thiệu lần đầu tiên bởi A. Karacalar năm 1997, với điểm xoay dựa vào các vòng nối của các nhánh mu tay động mạch gan ngón tay (ĐMGNT) và nhánh tận của ĐMMBT được di chuyển ra phía trước đến vị trí của đốt ngón gần, giúp vạt có thể xoay để che phủ KHPM đầu xa các ngón dài một cách linh hoạt [1], [2]. Ở Việt Nam, đến nay chưa có một báo cáo nghiên cứu nào một cách hệ thống về việc áp dụng vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng trong tạo hình đầu xa các ngón tay dài, chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu kết quả điều trị sử dụng vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng như một chất liệu linh hoạt trong tạo hình các KHPM đầu xa ngón tay dài và nhìn lại y văn thế giới.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 8 bệnh nhân (BN) KHPM đầu xa các ngón tay 2- 5, được tạo hình bởi vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng tại khoa phẫu thuật Hàm mặt Tạo hình Thẩm mỹ, bệnh viện Việt Đức từ tháng 4/2020 – 6/2022

  • Tiêu chuẩn lựa chọn
  • Tất cả bệnh nhân có KHPM từ ngang mức khớp đốt bàn ngón gần đến búp ngón ở các ngón tay 2-5 do các nguyên nhân khác nhau được tạo hình bằng vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng.
  • Các BN có KHPM khi đã được điều trị viêm nhiễm ổn định.
  • Đồng ý tham gia quá trình nghiên cứu.
    • Tiêu chuẩn loại trừ
  • Bệnh nhân có KHPM ngón tay cái.
  • Bệnh nhân có KHPM ngón tay 2-5 không được tạo hình bằng vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng.
  • Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

    • Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
  • Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật hàm mặt, tạo hình, thẩm mỹ bệnh viện Việt Đức
  • Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 04/2020 đến tháng 06/2022
    • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang
    • Cách chọn mẫu:
  • Chọn mẫu thuận tiện: Lựa chọn tất cả các BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu
    • Đạo đức trong nghiên cứu
  • Phẫu thuật tạo hình vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng được thực hiện trong phòng mổ bệnh viện Việt Đức theo đúng quy trình của Bộ Y tế, được ban lãnh đạo thông qua.
  • Tất cả BN được giải thích trước khi tham gia vào nghiên cứu, BN có quyền từ chối tham gia vào bất cứ giai đoạn nào của quá trình nghiên cứu.

2.3. Phương pháp phẫu thuật

  • Siêu âm Doppler, xác định điểm xoay là điểm giữa của trục ngoài đốt gần
  • Vạt được thiết kế với trục vạt nằm ở giữa khoang gian cốt mu bàn tay (KGCMBT) bao gồm tĩnh mạch nông mu tay, kích thước vạt dựa theo kích thước tổn khuyết sau khi cắt lọc, chiều dài vạt dựa theo khoảng cách từ điểm xa nhất của tổn khuyết đến điểm xoay. Cuống vạt rộng 1 cm, thiết kế cuống da hình giọt nước giúp giảm căng cuống vạt khi đóng vết mổ.
  • Vạt được phẫu tích từ đầu xa về phía cuống vạt, trên bao gân duỗi, mạch thần kinh được cặp thắt ở phía đầu xa, có thể lấy theo một phần gân duỗi hay xương ở mu bàn tay theo vạt. Vùng cuống vạt da chỉ được rạch ở thượng bì, tổ chức dưới da được phẫu tích theo cuống một cách cẩn thận tránh tổn thương mạng mạch trong cuống và các tĩnh mạch nông, các nhánh xuyên phía dưới ở chỏm xương đốt bàn, kẽ ngón được cặp thắt giảm độ căng. Phẫu tích dần cuống về phía điểm xoay trên đốt ngón gần, không cố phẫu tích trần các nhánh xuyên của ĐMGNT tránh tổn thương mạch. Rạch mở rộng đường hầm từ điểm xoay đến vị trí tổn thương với độ rộng tối đa tránh gây chèn ép cuống mạch khi xoay vạt

Sau khi đánh giá tình trạng tưới máu vạt và cầm máu ở nơi cho vạt, vạt được xoay 180 độ để tạo hình che phủ tổn khuyết, có thể kèm theo nối gân ghép với các đầu gân nơi nhận ở vạt phức hợp. Nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp nếu chiều rộng vạt dưới 3 cm, hoặc ghép da trong trường hợp vạt có kích thước lớn.

Bảng 1: Kết quả điều trị (D2: Đốt ngón 2, D3: Đốt ngón 3, Kg: Khớp gian đốt gần, Kx: Khớp gian đốt xa, VT: vết thương, Dn: Dập nát, Gd: Ghép da, Tt: Khâu trực tiếp, Kwire: găm kim Kirsner xương)

1

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong 8 BN nghiên cứu có 6 nam, 2 nữ, tuổi trung bình 46,8 (16- 66), được tạo hình bởi 9 vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng cho 9 ngón tay gồm KHPM ở ngón 2 có 4 trường hợp (TH), ngón 3 có 3 TH, ngón 4 có 1 TH, ngón 5 có 1 TH.

Vạt kích thước từ 3×2 cm – 8×4 cm, gồm 3 vạt ở GCMBT 1; 2 vạt ở GCMBT 2; 3 vạt ở GCMBT 3; 1 vạt ở GCMBT 4. Trong 9 vạt có 7 vạt chiều rộng dưới 3 cm được đóng trực tiếp, 2 vạt phải ghép da. Đặc biệt trong 8 BN có 1 BN được chuyển vạt phức hợp có kèm theo đoạn gân duỗi ngón trỏ để phục hồi tổn khuyết gân duỗi ở ngón III, 1 BN có KHPM cùng lúc ở 2 ngón tay được tạo hình đồng thời 2 vạt trong một lần mổ, 1 BN PHPM ngón 5 được tạo hình che phủ bằng vạt từ KGCMBT 3 do có tổn thương GCMBT 4 kèm theo. Các vạt được theo dõi từ 1 đến 27 tháng, tất cả các vạt đều sống hoàn toàn, chỉ có một vạt bị ứ tĩnh mạch mép đầu xa nhỏ liền sẹo tự nhiên. (Bảng 1).

4. BÀN LUẬN

KHPM ngón tay là các tổn thương rất thường gặp ở nước ta chủ yếu do nguyên nhân tai nạn giao thông hoặc lao động, đặc biệt PHPM đầu xa các ngón dài luôn là thách thức với các PTV. Các phương pháp tạo hình truyền thống như vạt V- Y, vạt bên ngón ngược dòng chỉ phù hợp cho các khuyết nhỏ hoặc vừa, các vạt hai thì ngẫu nhiên ô mô cái, ô mô út…có nhược điểm phải cần nhiều thời gian chăm sóc và nhiều lần mổ [3]. Vạt ĐMMBT ngược dòng được Maryuama (1990) báo cáo lần đầu tiên cùng với nhiều nghiên cứu cải tiến sử dụng vạt nhánh xuyên ra da sau đó, vạt đã được sử dụng rộng rãi trong tạo hình các KHPM ở  ngón tay [4]. Tuy nhiên với điểm xoay nằm ở vị trí tương ứng giữa chỏm xương đốt bàn tay gây hạn chế khả năng che phủ của vạt, thường chỉ giới hạn tới khớp gian đốt gần [4], [5].

2

Hình 1: A,C: Điểm xoay vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng truyền thống

B,D: Điểm xoay vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng [2]

Để che phủ các KHPM ở đầu xa vượt quá khớp gian đốt gần đến búp ngón dài, Karacalar (1997), Pelissier (1999) là những tác giả đầu tiên dựa vào đặc điểm giải phẫu kết nối giữa các nhánh tận của ĐMMBT và các nhánh mu tay ĐMGNTR đã cải tiến đưa ra khái niệm vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng với việc di chuyển điểm xoay vạt ra trước đến đốt ngón gần [1], [6]. Từ các nghiên cứu giải phẫu của G. Vuppalapati (2004) và kinh nghiệm lâm sàng, tác giả Hua Shen đã đề xuất chọn điểm xoay ở 1/3 giữa đốt gần [2], [5]. Việc di chuyển điểm xoay của cuống vạt về phía trước làm tăng chiều dài của cuống vạt cũng như rút ngắn khoảng cách từ điểm xoay đến tổn khuyết, giúp cho việc bóc vạt không cần phải mở rộng ra quá nếp gấp mu cổ tay, tạo điều kiện cho sự che phủ các tổn khuyết ở phần xa ngón được thực hiện dễ dàng, an toàn, hiệu quả. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 9 vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng được sử dụng che phủ cho 9 PHPM đầu xa ngón dài ở 8 BN, kết quả tất cả các vạt đều sống toàn bộ chỉ có 1 vạt ứ tĩnh mạch mép đầu xa nhỏ liền sẹo thì 2 mà không ảnh hưởng đến kết quả tạo hình. Trong đó có 1 BN mặc dù KHPM ở ngang khớp gian đốt gần mặt mu ngón 5, chúng tôi vẫn có thể sử dụng vạt từ GCMBT 3 tạo hình che phủ, cuống vạt dài hoàn toàn không bị căng ảnh hưởng đến khả năng tưới máu vạt. Kết quả tương tự nghiên cứu của Koch (2006) sử dụng 12 vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng cho 12 tổn khuyết ngón tay, thấy tất cả các vạt đều sống, độ dày hoàn toàn bình thường không có sự khác biệt chức năng so với bàn tay lành bên đối diện [7].

Trong nghiên cứu của Gregory (2007) khi sử dụng vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng cho 22 trường hợp chỉ có 1 vạt hoại tử, không có sự khác biệt khi so sánh với tỉ lệ biến chứng của vạt ĐMMBT ngược dòng truyền thống [4].

3

Hình 2: A. Thiết kế vạt, B. Bóc vạt, C. Kết quả tạo hình vạt

H. Shen (2012) trong 16 vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng sử dụng có 1 vạt bị tắc tĩnh mạch hoàn toàn phải ghép da thì 2, ở 15 vạt sống hoàn toàn thì có 5 vạt bị ứ tĩnh mạch đầu xa[5]. Theo tác giả tĩnh mạch dẫn lưu của vạt mở rộng được hỗ trợ bởi hệ thống tĩnh mạch lan tỏa giữa da, màng gân và xung quanh cuống động mạch thần kinh da, tắc tĩnh mạch là biến chứng phổ biến nhất của các vạt này[5]. Tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp vạt bị ứ tĩnh mạch đầu xa nhỏ liền sẹo tự nhiên mà không ảnh hưởng đến kết quả tạo hình. Kết quả này có thể là do trong quá trình bóc vạt, chúng tôi ngoài việc áp dụng vạt da nhỏ trên cuống vạt nhằm giảm sức căng tại cuống khi xoay đóng vết vạt giống như H. Shen, thì chúng tôi còn đặc biệt chú ý đến việc bảo tồn các trục tĩnh mạch nông trong vạt theo cuống mạch, có thể chính điều đó giúp hạn chế sự suy yếu của dòng chảy ngược dòng ở động mạch và tĩnh mạch giảm nguy cơ ứ trệ tĩnh mạch vạt.

4

Hình 3: A. Thiết kế vạt, B. Vạt phức hợp da- gân, Kết quả sau mổ bàn tay gấp duỗi, cầm nắm bình thường

Chúng tôi sử dụng vạt phức hợp gồm da và đoạn gân ghép là gân duỗi ngón trỏ trong trường hợp BN bị KHPM mu vùng khớp gian đốt xa ngón 3 kèm theo mất đoạn gân duỗi, kết quả xa sau mổ 4 tháng vạt sống tốt, BN phục hồi hoàn toàn chức năng gấp duỗi ngón tay, lao động và sinh hoạt bình thường. Việc sử dụng vạt gân, bao gân phức hợp có mạch nuôi giúp đảm bảo sức sống, khả năng liền thương và hiệu quả hơn so với việc chỉ ghép gân tự do đơn thuần [2], [5]. Sự linh hoạt của vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng còn được thể hiện trong trường hợp KHPM ở nhiều ngón tay trên cùng một bệnh nhân. Chúng tôi sử dụng cùng lúc 2 vạt ở GCMBT 2 và 4 để che phủ cho tổn khuyết đầu xa ngón 3,4 bàn tay phải ở một bệnh nhân nữ, cả hai vạt đều sống toàn bộ, nơi cho vạt được đóng trực tiếp ở GCMBT 2 và ghép da ở GCMBT 4. Việc sử dụng cùng lúc hai hay nhiều vạt gian cốt không được tìm thấy trong bất cứ báo cáo nào trên thế giới, còn ở Việt Nam tác giả Nguyễn Anh Tố (2010) có sử dụng cùng lúc 2 vạt ở 10 TH, 3 vạt ở 3 TH trong nghiên cứu của mình đều cho kết quả tốt, khi dùng nhiều vạt cùng lúc trên một bàn tay thì việc thiết kế vạt phải so le, cách nhau tránh gây tình trạng quá căng cầu da mu tay ở giữa ảnh hưởng đến hồi lưu tĩnh mạch của vạt là rất quan trọng [8].

5

Hình 4: A. Tổn thương dập nát bỏng nhiệt, B. Bóc đồng thời 2 vạt, Kết quả sau tạo hình che phủ.

5. KẾT LUẬN

Vạt nhánh xuyên ĐMMBT ngược dòng mở rộng có nhiều ưu điểm để che phủ các loại KHPM khác nhau ở phần xa vượt quá khớp gian đốt gần các ngón tay dài, mà không phải hi sinh các mạch máu, thần kinh lớn, nơi cho vạt phần lớn có thể đóng trực tiếp. Vạt có cuống dài có thể được sử dụng một cách linh hoạt cho các loại tổn thương khác nhau như che phủ, vạt phức hợp kèm gân, xương hoặc dùng nhiều vạt trong cùng một thì mổ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Karacalar A. và Ozcan M. (1997). A new approach to the reverse dorsal metacarpal artery flap. J Hand Surg, 22(2), 307–310.
  2. Vuppalapati G., Oberlin C., và Balakrishnan G. (2004). “Distally based dorsal hand flaps”: clinical experience, cadaveric studies and an update. Br J Plast Surg, 57(7), 653–667.
  3. Wink J.D., Gandhi R.A., Ashley B. và cộng sự. (2020). Flap Reconstruction of the Hand. Plast Reconstr Surg, 145(1), 172e–183e.
  4. Gregory H., Heitmann C., và Germann G. (2007). The evolution and refinements of the distally based dorsal metacarpal artery (DMCA) flaps. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS, 60(7), 731–739.
  5. Shen H., Shen Z., Wang Y. và cộng sự. (2014). Extended reverse dorsal metacarpal artery flap for coverage of finger defects distal to the proximal interphalangeal joint. Ann Plast Surg, 72(5), 529–536.
  6. Pelissier P., Casoli V., Bakhach J. và cộng sự. (1999). Reverse dorsal digital and metacarpal flaps: a review of 27 cases. Plast Reconstr Surg, 103(1), 159–165.
  7. Koch H., Bruckmann L., Hubmer M. và cộng sự. (2007). Extended reverse dorsal metacarpal artery flap: clinical experience and donor site morbidity. J Plast Reconstr Aesthetic Surg JPRAS, 60(4), 349–355.
  8. Nguyễn Anh Tố (2010), Luận án TS, Nghiên cứu giải phẫu cung động mạch mu cổ tay và ứng dụng vạt da hình đảo vùng mu bàn tay trong điều trị khuyết da ở ngón tay. 

( Nguồn: Số 518, tháng 9/2022, Tạp chí Y Học Việt Nam, trang 7-13, link full tạp chí: Pdf Link)