BIẾN THỂ ĐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG GIỮA Ở NGƯỜI VIỆT NAM

Ngày duyệt bài: 15/08/2022

Trong đề tài nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu của đại tràng ở người Việt Nam trên xác đã được xử lí formalin phục vụ việc giảng dạy tại Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Nghiên cứu mô tả cắt ngang thực hiện phẫu tích trên 32 xác ghi nhận được chiều dài ruột và các dạng động mạch cấp máu cho đại tràng trong đó ghi nhận một xác giới tính nam 70 tuổi có một biến thể giải phẫu hiếm gặp hiện tại chưa từng báo cáo ở Việt Nam. Trường hợp này có động mạch mạc treo tràng thứ ba bắt nguồn trực tiếp từ động mạch chủ nằm giữa động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới ( ĐMMTTD) và đi lên xiên theo hướng của 1/3 bên trái của đại tràng ngang và đại tràng góc lách, được gọi tên là động mạch mạc treo tràng giữa ( ĐMMTTG). Khu vực cung cấp của động mạch tương tự như của nhánh đại tràng giữa của ĐMMTTT và nhánh đại tràng trái của ĐMMTTD. Tuy số lượng chỉ có một trường hợp nhưng biến thể hiếm gặp này có thể làm thay đổi chẩn đoán, thẩm chí cả phương pháp điều trị trên thực tế lâm sàng.

Từ khoá: động mạch mạc treo tràng giữa, giải phẫu đại tràng, đại tràng ngang, đại tràng góc lách.

SUMMARY

A VARIANT MIDDLE MESENTERIC ARTERY OF VIETNAMESE

In the study, some anatomical features of the colon in Vietnamese people on formalin-treated corpses for teaching at the University of Medicine and Pharmacy in Ho Chi Minh City. A cross-sectional descriptive study performed dissection on 32 confirmed bowel lengths and colonic arterial types, including a 70-year-old male corpse with a present rare anatomical variant. never reported in Vietnam. In this case, the third mesenteric artery originates directly from the aorta located between the superior mesenteric artery (SMA) and the inferior mesenteric artery (IMA) and ascends obliquely in the direction of the third. the left side of the transverse colon and the splenic flexure, which is called the middle mesenteric artery (MMA). The supply area of ​​the artery is similar to that of the middle colonic branch of the SMA and the left colonic branch of the IMA. Although the number is only one case, this rare variant can change the diagnosis, even the treatment method in clinical practice.

Keywords: middle mesenteric artery, colon anatomy, transverse colon, splenic flexure.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo y văn ghi nhận, đại tràng của người trưởng thành bình thường nhận máu nuôi từ động mạch mạc treo tràng trên (ĐMMTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐMMTTD). Trong đó nhánh đại tràng giữa cung cấp máu cho đại tràng ngang một phần đại tràng lên hay và đại tràng xuống thường bắt nguồn từ ĐMMTTT. Tuy nhiên trong quá trình phôi thai hình thành và phát triển có thể xảy ra các dạng bất thường như chúng ta đã từng biết cho kết quả một động mạch có khu vực cấp máu tương tự như động mạch đại tràng giữa nhưng lại xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng.[5] Và một động mạch mạc treo tràng thứ ba đã được phát hiện đầu tiên năm 1963 bởi Benton và Cotter và sau đó được hình thành tên gọi “Động mạch mạc treo tràng giữa (ĐMMTTG )” bởi Lawdahl và Keller năm 1987.[1],[4]

Cho đến nay đã có thêm một số tác giả đã báo cáo một động mạch mạc treo tràng giữa có nguyên uỷ trực tiếp từ động mạch chủ bụng, nằm giữa ĐMMTTT và ĐMMTTD, thường cung cấp cho đại tràng ngang và phần trên của đại tràng xuống, cũng có một số trường hợp cấp máu cho đại tràng lên hay hiếm hơn là manh tràng.[1], [2, 4]

Mặt khác, một trường hợp khác có sự xuất hiện song hành của ĐMMTTG với các dị dạng như túi phình động mạch chủ bụng, thay đổi vị trí quai ruột, kèm theo bất thường 13 đốt ngực hay hiếm gặp hơn là động mạch sinh dục xuất phát từ ĐMMTTG. [2],[3],[6],[7]. Trong trường hợp của chúng tôi thì ĐMMTTG có nguyên uỷ tương tự theo đa phần các báo cáo trước đó, tuy nhiên cho đến hiện tại ở Việt Nam chưa có báo cáo nào về biến thể ĐMMTTG. Vì vậy đây là một trường hợp về biến thể giải phẫu hiếm gặp có ý nghĩa lâm sàng và tổng quan tài liệu về giải phẫu được từng được đề cập ở người Việt Nam.

 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 32 xác (mẫu) người Việt Nam trưởng thành được xử lí formalin phục vụ công tác giảng dạy tại bộ môn Giải Phẫu thuộc Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Các mẫu còn nguyên vẹn đại tràng và động mạch cấp máu, không có bệnh lí làm biến dạng cấu trúc ban đầu. ( có thể thêm)

Sau khi phẫu tích bộc lộ khung đại tràng và động mạch cấp máu, tiến hành xác định: vị trí nguyên uỷ, đường kính động mạch bằng cách ép dẹp động mạch và đo nửa chu vi, chiều dài động mạch, số nhánh bên, vùng được cấp máu. Cuối cùng phác hoạ dạng động mạch cấp máu cho đại tràng.

TRƯỜNG HỢP BIẾN THỂ ( CASE REPORT)

Trong quá trình thực hiện đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu đại tràng ở người Việt Nam” chúng tôi phẫu tích 32 xác được xử lí formalin, có một trường hợp nam 70 tuổi có mã số xác (MSX) 642, chúng tôi tìm thấy động mạch cấp máu cho đại tràng ngang và đại tràng góc lách không xuất phát từ ĐMMTTT hay ĐMMTTD, thay vào đó nó xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng, nằm giữa ĐMMTTT và ĐMMTTD. Qua quá trình tổng hợp tài liệu chúng tôi xác nhận đây là động mạch mạc treo tràng giữa. Hình dạng động mạch được trình bày trong Hình 1.

Hình 1. Dạng động mạch cấp máu máu cho đại tràng của MSX 642

(SMA: ĐMMTTT; MMA: ĐMMTTG; IMA: ĐMMTTD)

Sau quá trình phẫu tích cận thận chúng tôi xác định được khoảng cách nguyên uỷ của ĐMMTTT đến ĐMMTTD là 76,94mm. ĐMMTTG bắt nguồn ở giữa từ thành bên trái của động mạch chủ bụng dưới ĐMMTTT là 57,33mm và trên ĐMMTTD là 19,61mm. Hình 2A

Đường kính động mạch được suy ra từ nửa chu vi của động mạch chính là độ dài khi ép dẹp động mạch ta được ĐMMTTT và ĐMMTTD lần lượt có đường kính là 6,87mm và 3,26mm, tương tự ĐMMTTG có đường kính là 1.93mm Hình 2B. Chiều dài của ĐMMTTG là 67,82mm cho hai nhánh phải và trái. Nhánh bên phải đi dọc theo đại tràng ngang tạo vòng nối với nhánh đại tràng phải của ĐMMTTT cấp máu đoạn đại tràng ngang và nhánh trái đi xuống tạo vòng nói với nhánh đại tràng trái của ĐMMTTD nuôi đại tràng góc lách và một phần đại tràng xuống. Khu vực cấp máu của ĐMMTTG tương tự như nhánh đại tràng giữa của ĐMMTTT và nhánh đại tràng trái của ĐMMTTD.

Hình 2. A: khoảng cách nguyên uỷ của ĐMMTTG đến nguyên uỷ của ĐMMTTT

B: Khoảng cách nguyên uỷ của ĐMMTTG đến nguyên uỷ của ĐMMTTD

IV. BÀN LUẬN

Về mặt phôi học, có hai loại nhánh phát triển từ động mạch chủ ở tháng thứ tư của thai kì: nhánh chưa ghép đôi và nhánh ghép đôi. Chúng thoái triển và nối tiếp nhau thường thành ba thân chính trong giai đoạn sau của quá trình phát triển phôi.[8] Động mạch thân tạng là thân chính thứ nhất cung cấp máu cho một phần dạ dày, gan, mật tuỵ và lách; Hai thân còn lại là  ĐMMTTT và ĐMMTTD cung cấp máu cho toàn bộ ruột, một phần dạ dày và tuỵ. ĐMMTTG trong trường hợp của chúng tôi là một ví dụ về động mạch mạc treo tràng không ghép đôi bổ sung cung cấp cho ruột giữa và ruột sau. Nguồn gốc trực tiếp của nó từ động mạch chủ và nguồn gốc phôi thai có thể giải thích việc sử dụng thuật ngữ động mạch mạc treo tràng giữa trong danh pháp giải phẫu, Phạm vi cấp máu của động mạch mạc treo tràng giữa điển hình giống động mạch đại tràng giữa, đây là một trường hợp hiếm gặp trên thế giới và chưa từng được báo cáo ở Việt Nam.

Cho đến nay các trường hợp mô tả của các động mạch mạc treo tràng thứ ba bắt nguồn từ động mạch chủ và phạm vi phân phối có sự một số điểm khác nhau. Trường hợp của chúng tôi mô tả tương tự tác giả Benton và Cotter  trong quá trình mổ xác đã tìm thấy hai động mạch phát sinh từ động mạch chủ xem  chúng là động mạch mạc treo tràng dưới được nhân đôi  cung cấp cho đại tràng ngang và phần trên của đại tràng xuống. Trong trường hợp của họ, nhánh động mạch đại tràng giữa cũng không có. Lần lượt các trường hợp tương tự đã được báo cáo và dần đưa ra được thuật ngữ “ Động mạch mạc treo tràng giữa”.[4],[5],[8]

Báo cáo gần đây nhất của Milnerowicz và cộng sự. [6]Trong quá trình phẫu trên 114 xác, đã tìm thấy một trường hợp 55 tuổi có biến thể động mạch màng treo tràng giữa xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng, nằm giữa dưới  ĐMMTTT  5cm và  trên ĐMMTTD 2,5cm.  ĐMMTTT và ĐMMTTD có đường kính lần lượt là  0,8 cm và 0,4cm. ĐMMTTG có đường kính nhỏ hơn 0,25mm. Nhìn chung các số liệu tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên có sự khác biệt về khu vực cấp máu cho đại tràng góc gan à đại tràng ngang thay vì của chúng tôi và các báo cáo trước đó chủ yếu là đại tràng ngang và đại tràng xuống.

Một trường hợp 62 tuổi xuất hiện ĐMMTTG tại túi phình động mạch chủ bụng sau phẫu thuật xảy ra thiếu máu cục bộ ở đại tràng xuống, đại tràng xích ma và các phần trên của trực tràng. Bệnh nhân được khôi phục lại ĐMMTTG ngay, sau đó trình trạng bệnh nhân ổn định. Có thể được giải thích do thời gian kẹp trong phẫu thuật cách nhánh của ĐMMTTG và nguồn cung cấp máu của các vòng nối động mạch biên từ ĐMMTTD không đủ. Việc nhận biết các biến thể hoặc dị thường liên quan rất có ý nghĩa  đến các quy trình chẩn đoán và điều trị đối với bác sĩ phẫu thuật.[2],[5] Biến thể  ĐMMTTG được xem rất ít gặp, một số trường hợp ĐMMTTG còn đi kèm theo các dị thường khác trên cơ thể như:  ruột non chiếm nửa bên phải của khoang bụng và ruột già chiếm nửa bên trái,có 13 đốt sống ngực hay đặc biệt hơn là động mạch tinh hoàn trái xuất phát từ ĐMMTTG được Naito ghi nhận. [7]

Mặc dù tỷ lệ xuất hiện một động mạch bất thường như vậy có thể cực kỳ hiếm, nhưng cần lưu ý khả năng có thể xảy ra khi không có nhánh động mạch đại tràng giữa của động mạch mạc treo tràng trên.

V. KẾT LUẬN

Cần sự hiểu biết về các dị thường phổ biến và hiếm gặp quá trình phát triển phôi của các động mạch nuôi tạng, thường gặp trường hợp các nhánh ĐMMTTT cung cấp máu cho đại tràng trái, hoặc như trường hợp ít gặp này sự hiện diện của động mạch mạc treo tràng giữa.

Thuật ngữ động mạch mạc treo tràng giữa được gọi tên cho động mạch xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ giữa động mạch mạc treo tràng trên và mạc treo tràng dưới. Sự biến đổi động mạch cấp máu nuôi đại tràng được tìm thấy trong quá trình nghiên cứu của chúng tôi rất hiếm khi xảy ra.

Một biến thể như vậy, mặc dù rất hiếm gặp tuy nhiên có thể ảnh hưởng nhiều đến chẩn đoán hoặc thậm chí phương pháp và phạm vi phẫu thuật. Có thể thay đổi phương pháp từ phẫu thuật xử trí túi phình động mạch chủ bụng nội mạch sang phẫu thuật thông thường để ngăn ngừa thiếu máu cục bộ đại tràng. Việc cân nhắc chủ động chụp động mạch kiểm tra dựng hình rõ được sơ đồ mạch máu là rất cần thiết trước khi lên lịch hoặc phẫu thuật. Biến thể này có thể là nguồn cung cấp máu cho các đoạn đại tràng khác nhau, phải được lưu ý khi phẫu thuật cắt nạo hạch trong ung thư.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Benton, Robert S and Cotter, William B, “A hitherto undocumented variation of the inferior mesenteric artery in man”, The Anatomical Record (1963). 145(2), pp. 171-173.
2. Dirrigl, Andrea M, et al., “Middle mesenteric artery arising from an inflammatory infrarenal aortic aneurysm”, Journal of vascular surgery (2009). 49(2), pp. 474-477.
3. Kawai, Katsushi, et al., “A case of nonrotation of the midgut with a middle mesenteric artery”, Annals of Anatomy-Anatomischer Anzeiger (2006). 188(1), pp. 13-17.
4. Lawdahl, RB and Keller, FS, “The middle mesenteric artery”, Radiology (1987). 165(2), pp. 371-372.
5. LeQuire, Mark H, Sorge, David G, and Brantley, Steven D, “The middle mesenteric artery: an unusual source for colonic hemorrhage”, Journal of vascular and interventional radiology: JVIR (1991). 2(1), pp. 141-145.
6. Milnerowicz, Stanislaw, Milnerowicz, Artur, and Taboła, Renata, “A middle mesenteric artery”, Surgical and Radiologic Anatomy (2012). 34(10), pp. 973-975.
7. Naito, Munekazu, et al., “A left testicular artery arising from a middle mesenteric artery”, Clinical Anatomy (2011). 24(2), pp. 266-267.
8. Yoshida, T, Suzuki, S, and Sato, T, “Middle mesenteric artery: an anomalous origin of a middle colic artery”, Surgical and Radiologic Anatomy (1993). 15(4), pp. 361-363.

( Nguồn: Số 518, tháng 9/2022, Tạp chí Y Học Việt Nam, trang 70-75, link full tạp chí: )