Nguyễn Minh Kỳ1, Nguyễn Hoàng Vũ1, Bế Quốc Khiêm2, Nguyễn Thị Thu Hằng3, Nguyễn Thị Hồng Diễm4, Võ Thành Duy4
1Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược Tp. HCM
2Bệnh viện Chợ Rẫy
3Sinh viên, Đại học Y Dược TP. HCM
4Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng Đại học Oxford – OUCRU, Thành phố Hồ Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Minh Kỳ
Email: nguyenminhky@ump.edu.vn
Ngày nhận bài: 10/7/2022
Ngày phản biện khoa học: 26/07/2022
Ngày duyệt bài: 16/08/2022
SUMMARY
HISTOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE RIGHT GASTROEPIPLOIC ARTERY ON VIETNAMESE FORMALDEHYDE CADAVERS
Introduction: In coronary artery bypass surgery, besides the internal thoracic artery as the optimal graft, the right gastroepiploic artery (RGEA) is often selected by surgeons as a second or replacement graft. To ensure the functionality of the graft, the RGEA should have appropriate histological characteristics such as less atherosclerosis and constriction. Therefore, an evaluation study on the histological characteristics of the RGEA graft is necessary. The research results can classify the RGEA as elastic or muscular, allowing for evaluation of the intimal properties and the characteristics of the arterial layers.
Objectives: To study the histological characteristics of the RGEA on Vietnamese formaldehyde cadavers.
Materials and methods: 55 arterial samples from 11 segments of the RGEAs went under the histological procedure. The cadavers were preserved at the Department of Anatomy, University of Medicine and Pharmacy, Ho Chi Minh City.
Results: The thickness of theRGEA’s intima is 26.65 14.53 µm; at five positions A, B, C, D, and E, respectively, 27.88±18.51 µm; 27.81±15.32 µm; 26.08±11.12 µm; 30.94±15.83 µm; 20.53±10.32µm. The intima thickness of the RGEA is 81.54±29.65 µm; at the RGEA’s origin and 5cm from the origin; 10 cm; 15 cm; 20cm is 104.32±40.81µm, respectively; 80.35±18.74 µm; 76.57±19.96 µm; 82.17±26.09 µm; 64.29±26.89µm. There were 29 cases of the RGEA proliferative endothelium and 26 cases without endothelium. According to Kobayashi’s atherosclerosis scale, 90.9% of cases are mild Grade II; 9.1% were in average Grade III. According to Kaufer’s scale of atherosclerosis, there are the following cases: 10.9 % grade 0 very mild; 32.7% grade I mild; 36.4% grade II average; 20% grade III heavy. There are 4.9±2.8% cases of RGEA narrowing. The endothelium thickness index of the RGEA is 0.33±0.15. Number of elastic fibers at the origin and 5cm from the origin; 10 cm; 15 cm; 20cm is respectively 5.6±2.2; 3.9±1.4; 3.7±1.3; 3.7±1.7; 3±1.6. The RGEA’s origin was classified as mixed type, while the other sites were of muscular type.
Conclusion: The study shows that the number of elastic fibers of the intima can provide reference data for using the RGEA as a graft in artery bypass graft surgery. The intimal thickness index did not have a statistically significant difference along the length of the artery, and the degree of atherosclerosis was moderate and mild according to the Kaufer classification, suggesting that RGEA may meet some criteria for use as an arterial graft.
Key words: Coronary arterial bypass grafting, right gastroepiploic artery, arterial graft, width of intima, width of media, intimal hyperplasia, atherosclerosis, elastic lamellae.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, thực hiện phẫu thuật bắc cầu là một trong những phương pháp điều trị bệnh động mạch vành ngày càng phổ biến. Tuổi thọ của mảnh ghép động mạch (có thể là động mạch ngực trong – ĐMNT, động mạch vị mạc nối phải – ĐMVMNP, động mạch quay – ĐMQ, động mạch thượng vị dưới – ĐMTVD) sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) là điều mà các nhà ngoại khoa quan tâm. Việc lựa chọn vật liệu làm cầu nối là một trong những yếu tố quyết định sự thành công của cuộc phẫu thuật. Sự thông nối dài hạn của các loại mảnh ghép động mạch thay đổi tùy thuộc vào chiều dài, đường kính trong, các đặc tính mô học của áo trong và áo giữa.[1]
Về phương diện mô học, thành động mạch được cấu tạo từ 3 lớp là áo trong (lớp nội mô), áo giữa (lớp trung mô) và áo ngoài. Áo trong là lớp trong cùng của mạch máu, gồm hàng tế bào nội mô, lá nền của hàng tế bào nội mô và lớp dưới nội mô gồm mô liên kết lỏng lẻo, thường có các tế bào cơ trơn hiện diện. Ở lớp dưới nội mô còn có màng chun trong tạo nên tính mềm dẻo, co dãn cho động mạch và collagen (tạo độ chắc) chiếm tỷ lệ thấp hơn. Áo giữa chứa những lớp tế bào cơ trơn mạch máu xếp đồng tâm; là lớp dày nhất của động mạch, bắt đầu từ màng chun trong và mở rộng tới màng chun ngoài. Áo ngoài được tạo nên từ các sợi collagen và một ít sợi chun nằm dọc theo chiều dài động mạch và tạo ra lớp mô liên kết lỏng lẻo xung quanh động mạch. Trong cơ thể, động mạch có cấu trúc và chức năng khác nhau tùy thuộc vào từng vị trí và cơ quan. Dựa theo đặc tính mô học của các lớp áo, động mạch có thể được
chia làm ba nhóm. Động mạch chun gồm động mạch chủ và các động mạch lớn, gần tim và có thành dày. Ở loại động mạch này, sợi chun hiện diện với tỷ lệ cao trong cả ba lớp áo và đường kính thường lớn hơn 10 mm. Động mạch cơ có tỷ lệ sợi chun ở áo trong giảm đi nhưng đồng thời số lượng cơ trơn tăng lên ở áo giữa. Những động mạch này thường có đường kính từ 0.1 mm đến 10 mm. Tiểu động mạch là các nhánh nhỏ cuối cùng của hệ động mạch dẫn vào hệ mao mạch. Ba lớp áo vẫn hiện diện đủ trên thành của tiểu động mạch nhưng mỏng hơn so với động mạch chun và động mạch cơ[8].
Bảng 1: Mức độ xơ vữa ĐM theo Kobayashi và Kaufer
Nhiều nghiên cứu về mô học động mạch đã chứng minh màng chun trong của lớp áo trong là yếu tố then chốt bảo vệ thành mạch máu chống lại sự thoái hóa, mà ở đây là sự tăng sinh nội mạc (TSNM). Những khoảng hở nằm trên màng chun trong tạo điều kiện cho sự di cư của các tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa vào lớp áo trong, khởi tạo sự dày nội mạc (dày lớp áo trong) – giai đoạn đầu tiên của TSNM. Do đó, đối với thành mạch có màng chun trong càng toàn vẹn cùng với áo giữa có càng nhiều màng chun thì quá trình TSNM càng diễn ra chậm hơn. ĐMNT khi được so sánh với ĐMVMNP, ĐMQ, ĐMTVD thì sự hiện diện của các khoảng không liên tục ở màng chun trong ít hơn, và số màng chun ở lớp áo giữa cũng nhiều hơn. Điều đó giúp cho sự TSNM ở ĐMNT diễn ra chậm hơn, tỷ lệ xơ hóa mảnh ghép ĐMNT cũng thấp hơn dẫn đến tuổi thọ cao hơn các mảnh ghép động mạch khác. Để đánh giá sự TSNM, các tác giả thường dùng 3 cách tính dựa trên số đo lấy từ tiêu bản mô học của động mạch: Phần trăm hẹp lòng mạch (được kí hiệu là %HLM) là tỷ lệ phần trăm giữa diện tích của lớp áo trong và diện tích tính đến màng chun trong, dùng để so sánh TSNM giữa các nhóm động mạch khác nhau. Chỉ số dày nội mạc (được kí hiệu là DNM) là tỷ số giữa diện tích lớp áo trong và diện tích lớp áo giữa, là phương pháp thay thế để so sánh giữa các động mạch khác nhau về mức độ TSNM. Tỷ số độ dày áo trong/áo giữa (được kí hiệu là R) là tỷ số giữa độ dày áo trong lớn nhất và độ dày áo giữa đo tại vị trí áo trong có độ dày lớn nhất. Trong các nghiên cứu trước đây, tỷ số R là phương pháp nhạy nhất để đánh giá mức độ xơ hóa. Tỷ lệ này thường được áp dụng để khảo sát một loại động mạch, hay nhiều vị trí trên cùng một động mạch. Theo tác giả Hironori Kobayashi, dựa vào tỷ số độ dày áo trong/áo giữa có thể phân hành các 4 mức độ (grade) xơ vữa của thành động mạch. Bên cạnh đó, tác giả E. Kaufer và cộng sự phân mức xơ vữa khác với Kobayashi, gồm 5 mức độ (Bảng 1). [3],[4]
Tại Việt Nam, PTBCĐMV đã thực hiện từ năm 1997 và mạch ghép vẫn được dùng là ĐMNT và động mạch quay (ĐMQ). Tính đến hiện nay, nhiều công trình nghiên cứu đã được tiến hành nhằm khảo sát đặc điểm giải phẫu, mô học và quy trình phẫu thuật bắc cầu áp dụng cho tĩnh mạch hiển, các ĐMNT, ĐMQ. Ngược lại, chúng tôi chỉ tìm được một số ít nghiên cứu của tác giả Đoàn Văn Phụng và cộng sự về ứng dụng ĐMVMNP trong PTBCĐMV tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh(6). Vì vậy, chúng tôi nhận thấy sự cần thiết thực hiện nghiên cứu về mô học của động mach vị mạc nối phải trên người Việt Nam.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là 55 mẫu động mạch cắt từ 11 đoạn ĐMVMNP thu thập từ 11 xác ướp người Việt Nam, bảo quản tại Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Mẫu nghiên cứu trên xác từ 54 đến 91 tuổi (trung bình là 72,8±10,3). Xác được ướp và bảo quản trong dung dịch có chứa formaldehyde trong khoảng thời gian trung bình là 45,4±16,6 tháng. Trên mỗi đoạn ĐMVMNP, 5 tiêu bản cắt tại vị trí nguyên uỷ (A), tại chỗ cách nguyên uỷ lần lượt là 5 cm (vị trí B), 10 cm (vị trí C), 15 cm (vị trí D) và 20 cm (vị trí E). Các đoạn động mạch được xử lý và nhuộm theo quy trình chuẩn của Bộ môn Giải phẫu bệnh – Đại Học Y Dược TP.HCM. Số liệu được đo đạt trên hình ảnh tiêu bản mô học bằng phần mềm Olympus cellSens.
Hình 1: Vị trí cắt tiêu bản tại nguyên ủy (A) và điểm mốc B,C,D,E trên mẫu ĐMVMNP
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.
Tiêu chuẩn chọn mẫu: Mẫu nghiên cứu được chọn lựa thuận tiện, là những xác được đưa vào phục vụ giảng dạy cho sinh viên trong năm học. Xác không có sẹo mổ vùng bụng. ĐMVMNP được tách trần khỏi mạc nối lớn từ vị trí nguyên uỷ lấy đến vị trí điểm tận. Tiêu chuẩn loại trừ: Xác có những tổn thương trong ổ bụng như u bướu làm thay đổi cấu trúc các cơ quan, mạch máu trong ổ bụng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Độ dày lớp áo trong và áo giữa của ĐMVMNP
Bảng 2: Độ dày lớp áo trong và lớp áo giữa của ĐMVMNP
Độ dày trung bình lớp áo trong cũng như lớp áo giữa nhỏ dần từ nguyên ủy về phía trái. Độ dày trung của áo trong tại vị trí D là lớn nhất, độ dày trung bình của áo giữa tại D lớn hơn tại B và C. Giữa các vị trí, sự khác biệt của độ dày áo trong, độ dày áo giữa không có ý nghĩa thông kê. (páo trong = 0,559; páo giữa = 0,026). Lớp áo giữa luôn luôn có độ dày lớn hơn lớp áo trong.
Tăng sinh nội mạc
Bảng 3: Tăng sinh nội mô tại các vị trí
Độ dày nội mạc (áo trong) lớn hơn 20 µm và chiếm hơn 1/4 chu vi lòng mạch được xem là tăng sinh nội mạc (Bảng 3) và tính tỷ lệ độ dày áo trong và độ dày áo giữa tại vị trí lớp áo trong dày nhất (Tỷ số R) giúp xác định mức độ xơ vữa (Bảng 4). Có 29 vị trí ghi nhận hiện diện tăng sinh nội mô, tỷ lệ TSNM chung chiếm khoảng 52,7% các trường hợp.
Bảng 4: Tỷ lệ mức độ xơ vữa
Tỷ số R trung bình lần lượt tại các vị trí từ A đến E là 0,5; 0,65; 0,58; 0,62; 0,58 (đều thuộc grade II – xơ vữa nhẹ) và sự khác biệt giữa các vị trí về mức độ xơ vữa không có ý nghĩa thống kê (p = 0,85). Tỷ số trung bình cho toàn bộ các mẫu động mạch là 0,59±0,3. Mức độ xơ vữa chủ yếu ở mức nhẹ theo phân độ của Kobayashi. Nhưng nếu theo phân độ của Kaufer thì tỷ lệ của xơ vữa chủ yếu ở mức trung bình và nhẹ.
Phần trăm hẹp lòng mạch (%HLM) và chỉ số dày nội mạc (DNM) khác nhau không có ý nghĩa thống kê dọc theo chiều dài của động mạch (giá trị p lần lượt là 0,417; 0,718). Giá trị của hai biến số này khác nhau không có ý nghĩa thống kê dọc theo chiều dài của động mạch (p lần lượt là 0,417; 0,718).
Bảng 5: Phần trăm hẹp lòng mạch và chỉ số dày nội mạc
Số sợi chun của lớp áo trong
Bảng 6: Số sợi chun trung bình của lớp áo giữa
Dựa theo nghiên cứu của tác giả R.Marx, J. van Son, H. Suma, Đoàn Văn Phụng, chúng tôi xếp ĐM vào dạng cơ nếu số sợi chun đếm được nhỏ hơn 5, xếp vào dạng chun nếu số sợi lớn hơn 8.
Hình 2:Sợi chun trong lớp áo giữa (Đầu mũi tên: sợi chun)
ĐMVMNP trong nghiên cứu này thuộc loại cơ với số sợi cơ trung bình là 4 sợi (thay đổi từ 2 – 6). Trong đa các mẫu, sợi chun là các sợi đứt quãng nằm thưa thớt trong lớp áo giữa, thiên về hình ảnh của dạng động mạch cơ. Số sợi chun giảm dần từ nguyên ủy về dọc về điểm cuối động mạch. Sự khác biệt về số sợi chun giữa các vị trí của động mạch có ý nghĩa thống kê (p = 0.01). Xét vị trí C, D và E, dạng ĐM cơ chiếm 90,9% cho từng vị trí (10 trường hợp), 1 trường hợp còn lại thuộc dạng hỗn hợp. Tại vị trí B, có 4 (36,4%) trường hợp thuộc dạng hỗn hợp, còn lại thuộc dạng cơ (63,6%). Vị trí A, có 4 mẫu dạng hỗn hợp và 2 mẫu thuộc dạng ĐM chun (18,2%). Tóm lại, các mẫu ĐM chun chỉ chiếm 3,6%, dạng hỗn hợp chiếm 20% trong tổng số.
IV. BÀN LUẬN
Độ dày lớp áo trong và áo ngoài của ĐMVMNP
Khi so sánh về độ dày của lớp áo trong và áo giữa với các tác giả J. van Son, Kinoshita, Đ.V.Phụng, các số đo trong nghiên cứu này nhỏ hơn đáng kể từ 2-3 lần đối với áo trong, từ 2-4 lần đối với áo giữa. Điều này cho thấy, các mẫu động mạch trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 lớp áo trong cùng mỏng hơn so với các nghiên cứu khác.
Bảng 7: So sánh độ dày lớp áo của ĐMVMNP giữa các nghiên cứu
Tăng sinh nội mạc
Bảng 8: Tỷ lệ TSNM, %HLM và DNM giữa các nghiên cứu
Bảng 8 so sánh về tỷ lệ TSNM, %HLM, DNM giữa nghiên cứu này với một số tác giả khác. Đối tượng nghiên cứu của các tác giả Permyos, Malhotra và Đ.V.Phụng đều là các động mạch từ bệnh nhân được điều trị bằng PTBCĐMV. Các mẫu động mạch được lấy ở vị trí đầu xa nơi làm miệng thông nối với hệ mạch vành. ĐMNT có tỷ lệ TSNM luôn thấp hơn khi so sánh với ĐMVMNP. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ TSNM thấp hơn so với tỷ lệ từ ĐMNT (Permyos) và từ ĐMVMNP (Đ.V.Phụng) Tương tự, %HLM của nghiên cứu này thấp hơn khi so với các nghiên cứu khác. Ngược lại, chỉ số dày nội mạc trong của chúng tôi lại cao hơn. Sự khác biệt này có thể do khác nhau về mẫu nghiên cứu, ĐM từ bệnh nhân so với từ xác ướp. Các tác giả đều có kết luận ĐMNT có tỷ lệ và mức độ TSNM, hẹp lòng mạch thấp hơn so với ĐMVMNP.
Tỷ lệ độ dày áo trong/áo giữa (tỷ số R) thường dùng để so sánh cùng một loại mảnh ghép động mạch hoặc so sánh giữa các vị trí khác nhau của cùng một động mạch (Bảng 9). Đồng thời tỷ số R còn dùng để đánh giá độ nặng của xơ vữa thành động mạch (Bảng 10). tỷ số R trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả của tác giả Kinoshita. Tuy nhiên, khi so sánh giữa các loại mảnh ghép, các tác giả thường có chung kết luận tỷ số R của ĐMVMNP cao hơn có ý nghĩa thống kê so với của ĐMNT. Nhìn chung, mức độ xơ vữa của ĐMVMNP cao hơn so với ĐMNT. Để xếp loại mức độ xơ vữa, các tác giả thường dùng phân độ của Kaufer. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ĐMVMNP xơ vữa ở mức độ trung bình và nhẹ. Mức độ này cao hơn so với nghiên cứu của Asai và Đ.V.Phụng là ở mức nhẹ và rất nhẹ. Ngược lại, mức độ xơ vữa của ĐMNT chủ yếu là rất nhẹ.
Bảng 9: Tỷ lệ độ dày áo trong/áo giữa (tỷ số R) giữa các loại ĐM
Bảng 10: Tỷ lệ mức độ nặng xơ vữa động mạch giữa các nghiên cứu
Số sợi chun của lớp áo giữa
Bảng 11: So sánh số sợi chun giữa các nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 11 mẫu ĐMVMNP có số sợi chun trung bình là 4±1,8 nên được phân dạng là động mạch cơ. kết quả này tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác (Bảng 11)
Ngoài ra, giữa số sợi chun của áo giữa và các chỉ số DNM và R tồn tại tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê, độ tương quan yếu với hệ số lần lượt là -0,45; -0,38 (p lần lượt là 0,001; 0,005). Điều này có nghĩa là khi lớp áo giữa có số sợi chun ít hơn sẽ có mức độ dày nội mạc và tỷ số độ dày áo trong/áo giữa cao hơn . Ngược lại, giữa số sợi chun và %HLM tương quan không có ý nghĩa thống kê (hệ số = -0,024 với p = 0,864).
V. KẾT LUẬN
Kết quả của chúng tôi về số sợi chun của lớp áo trong có thể cung cấp số liệu tham khảo cho các phẫu thuật dùng ĐMVMNP làm cầu nối động mạch. Chỉ số dày nội mạc khác nhau không có ý nghĩa thống kê dọc theo chiều dài của động mạch, mức độ xơ vữa ở mức độ trung bình và nhẹ theo phân độ Kaufer, gợi ý ĐMVMNP có thể đáp ứng một số tiêu chuẩn để dùng làm mảnh ghép. Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi sử dụng số lượng mẫu hạn chế và giới hạn ở ĐMVMNP. Trong tương lai, các nghiên cứu sâu hơn về mặt mô học trên nhóm động mạch đa dạng hơn, đối tượng nghiên cứu trên xác tươi hoặc bệnh nhân, sẽ giúp giá chính xác tính thích hợp của các loại mảnh ghép động mạch khác nhau dùng cho phẫu thuật bắc cầu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Đoàn Văn Phụng (2012). Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học động mạch ngực trong hai bên và động mạch vị mạc nối phải sử dụng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Y học TP Hồ Chí Minh, 16(1): 362-369.
- Gou-Wei H. (1999), “Arterial Grafting For Coronary Artery Bypass Surgery”, 2nd ed., Houston: Springer.
- Kaufer E, Factor SM, Frame R, Brodman RF, (1997), “Pathology of the radial and internal thoracic arteries used as coronary artery bypass grafts”. The Annals of Thoracic Surgery; 63:1118–1122.
- Kobayashi H, Kitamura S, Kawachi K, Morita R, Konishi Y, Tsutsumi M.(1993), “A pathohistological and biochemical study of arteriosclerosis in the internal thoracic artery, a vessel commonly used as a graft in coronary artery bypass surgery”. Surgery Today;23:697–703.
- Malhotra R, Bedi HS, Bazaz S, Jain S, Trehan N. (1996), “Morphometric analysis of the right gastroepiploic artery and the internal mammary artery”, The Annals of Thoracic Surgery, 61:124–127.
- Phung, D. V., Kinoshita, T., Asai, T., & Suzuki, T. (2012), “Histological and Morphometric Properties of Skeletonized Gastroepiploic Artery and Risk Factors for Intimal Hyperplasia”, Innovations: Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery, 7(3), 191–194.
- Permyos R, Roger S, Komeda M, Jai .R, Ian G, Brian B. (1999), “Comparative histopathology of radial artery versus internal thoracic artery and risk factors for development of intimal hyperplasia and atherosclerosis”, Circulation; 100:II-139-II144.
- Ross, M. H., & Pawlina, W. (2015), “Histology: A text and atlas : with correlated cell and molecular biology”, Baltimore, MD: Lippincott Wiliams & Wilkins.
- Suma H, Tanabe H, Takahashi A, et al. (2007), “Twenty years experience with the gastroepiploic artery graft for Coronary Artery Bypass Grafting”, Circulation; 116:Suppl:I-188–I-191.
( Nguồn: Số 518, tháng 9/2022, Tạp chí Y Học Việt Nam, trang 35-44, link full tạp chí: 
)